|
|
The
Electronic Journal of Pediatric |
||||
|
|
|||||
|
Terapia Nutricional na Doença Inflamatória Intestinal
Maria Camila Buarraj1Vera Lúcia Sdepanian2 Patrícia da Graça Leite Speridião3 & Ulysses Fagundes Neto4 Disciplina de Gastroenterologia
1 Nutricionista Aprimoranda
do Programa de Aprimoramento em Saúde, Nutrição
e Alimentação Infantil - Enfoque Multidisciplinar
da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista
de Medicina Introdução As Doenças Inflamatórias Intestinais (DII), doença de Crohn e colite ulcerativa ocorrem freqüentemente na faixa etária pediátrica, mas é na segunda década da vida que se dá a fase de maior incidência1. Apesar da prevalência da DII na infância não estar bem estabelecida, sabe-se que vem aumentando ao longo dos anos1,2. Esse aumento tem sido atribuído a fatores dietéticos e ambientais envolvidos na etiologia da DII. As associações entre consumo excessivo de alimentos industrializados, uso de aditivos, hábitos alimentares durante a infância e introdução de alimentos geneticamente modificados na dieta, bem como o aumento da prevalência da DII estão sendo investigados1. A desnutrição e a má-absorção de alimentos são os principais problemas nutricionais dos pacientes com DII3 e os primeiros sinais visíveis dessa deficiência nutricional são o déficit de estatura e o atraso do desenvolvimento puberal observados em aproximadamente 35% dos pacientes com doença de Crohn e entre 6 a 12% dos pacientes com colite ulcerativa4. O tratamento da DII é medicamentoso, nutricional e cirúrgico5. A terapia nutricional tem como principais objetivos: corrigir o déficit nutricional e acelerar o crescimento pôndero-estatural, além de reduzir a atividade inflamatória3. Aspectos nutricionais apontados como fatores causais das DII Não existem evidências de que a dieta tenha influência significativa na causa da DII, porém estudos epidemiológicos têm revelado possíveis associações6,7,8. A literatura aponta o alto consumo de margarina e de açúcar refinado como fator potencializador do risco aumentado para doença de Crohn, assim como o alto consumo de gorduras mono e polinsaturadas e de vitamina B6 - que pode aumentar o risco de desenvolvimento de colite ulcerativa6,7. Em estudo realizado no Japão em 1996, Shoda et al mostraram que o aumento da incidência de doença de Crohn naquela população racialmente homogênea estava fortemente relacionada a alta ingestão diária de proteína animal e gorduras animais, especialmente os ácidos graxos w-69. Outros estudos apontam a falta de fibra alimentar como causa do aumento das taxas de DII entre a população pediátrica8. Por outro lado, o consumo diário de frutas e verduras, assim como o aleitamento materno parecem ter efeito protetor contra o aparecimento da DII6,7,8. Conseqüências nutricionais da DII A desnutrição, caracterizada pela perda de peso, déficit de estatura e depleção de micronutrientes são conseqüências nutricionais relevantes na faixa etária pediátrica10. No momento do diagnóstico, 85% dos pacientes com doença de Crohn e 65% dos pacientes com colite ulcerativa apresentam baixo peso7,10. Muitos fatores contribuem para a desnutrição, mas o principal é a ingestão energética insuficiente3,5,6,7. Além da anorexia, dor abdominal, náuseas e vômitos, aumento das necessidades energéticas, má-absorção, interações droga-nutriente e aumento das perdas protéicas e de micronutrientes através da mucosa inflamada são fatores determinantes para evolução da desnutrição e déficit de crescimento nas crianças com DII3,5,6,7,10. O déficit de crescimento é reconhecido quando a curva de A/I reflete a diminuição da velocidade de crescimento10,11 , sendo uma das complicações mais freqüentes na DII. Motil e cols. (1993) ao estudarem 69 crianças portadoras de DII observaram que o déficit de estatura esteve presente em 38% dos pacientes com doença de Crohn e 9% dos pacientes com colite ulcerativa. Além disso, o déficit de peso foi diagnosticado em 35% dos pacientes com doença de Crohn e 6% dos pacientes com colite ulcerativa12. O tratamento para déficit de estatura inclui também adequação da oferta calórica. Belli e cols. (1988), estudaram 8 crianças com doença de Crohn que receberam dieta enteral elementar noturna durante um mês a cada quatro meses por um ano - um aumento de 25% na oferta calórica diária. Todas as crianças tiveram aumento significativo de peso e estatura comparadas ao grupo controle13. Deficiências de vitaminas e minerais são achados comuns nas crianças com DII. Quanto aos minerais, as deficiências mais encontradas são de ferro (devido à baixa ingestão e aumento das perdas intestinais) e cálcio (freqüentemente associada à hipoalbuminemia)10. Entre as vitaminas hidrossolúveis, o ácido fólico e a vitamina B12 são as mais prejudicadas, tanto pela baixa ingestão quanto pela má absorção intestinal3,10. No que diz respeito às vitaminas lipossolúveis, a deficiência mais observada é a de vitamina D, sendo a osteoporose uma complicação muito comum relacionada ao efeito direto da doença inflamatória na deposição e reabsorção óssea3,6,10. Necessidades Nutricionais As necessidades energéticas e protéicas do paciente com DII são muito variáveis e dependem, fundamentalmente, do gasto energético basal e do catabolismo de cada paciente14. Outros fatores como tipo, localização e gravidade da doença, além da presença de ressecções e uso de medicamentos, também influenciam nas recomendações nutricionais desses pacientes10,15. A adequação do valor energético da dieta é essencial para prevenir ou reverter a desnutrição e o déficit de estatura. As recomendações de energia do RDA, 89 em Kcal/Kg de peso ideal/dia podem ser aplicadas. No entanto, muitos estudos mostram que um mínimo de 70-85 Kcal/Kg/dia (aproximadamente 2000-2200 Kcal para meninas e 2400-2600 Kcal para meninos) são necessárias para garantir o crescimento linear das crianças4. A síntese e o catabolismo protéico parecem não sofrer alterações nas crianças com DII, mas graves enteropatias perdedoras de proteínas podem aumentar significativamente as necessidades protéicas. O monitoramento laboratorial das proteínas viscerais (albumina e pré-albumina) bem como as medidas da área e circunferência muscular do braço devem ser feitas regularmente para controle dos estoques protéicos. Geralmente, a recomendação de proteína varia de 1 a 1,5g/Kg/dia4. Deficiências de micronutrientes são determinadas individualmente uma vez que dependem do grau de atividade e local da doença, além da ingestão diária de cada vitamina e mineral. Geralmente, recomenda-se um suplemento multivitamínico que atinja de 100 a 150% do RDA4. Devido ao aumento das perdas intestinais, absorção reduzida e diminuição da ingestão, a recomendação de ferro é dificilmente atingida somente com a alimentação. Por esse motivo, recomenda-se suplementação na dose de 5mg/Kg/dia4. A deficiência de cálcio parece estar associada ao uso contínuo de corticóides e também a possível eliminação de produtos lácteos da dieta, seja por intolerância à lactose ou alergia às proteínas do leite. Além disso, as necessidades desse mineral estão aumentadas durante todo o crescimento na infância e adolescência devido à rápida mineralização óssea que acontece nesse período; daí a suplementação específica de cálcio também ser recomendada4. Dieta via oral - Considerações gerais Muitos pacientes com DII evitam certos alimentos por apresentarem diarréia e flatulência após ingeri-los ou porque foram aconselhados a evitá-los. No entanto, estudos atuais indicam que os pacientes com DII devem ser encorajados a manter uma dieta semelhante à dieta de um indivíduo saudável, com exceção de quatro situações específicas: intolerância à lactose, presença de bridas no trato gastrointestinal, esteatorréia e extensa ressecção intestinal6. Na intolerância à lactose, leite e derivados devem ser retirados da dieta. Na presença de bridas no trato gastrointestinal, uma dieta pobre em resíduos pode evitar obstruções intestinais e, no caso de esteatorréia e ressecção intestinal, a dieta hipogordurosa deve ser recomendada6. A intolerância individual a determinados alimentos só ficará comprovada se os sintomas aparecerem entre 12 e 24 horas após a ingestão do alimento por pelo menos três vezes. Só então, o alimento em questão deve ser retirado da alimentação habitual do paciente6. É importante que os pacientes sejam informados quanto aos sintomas da DII, principalmente na doença de Crohn, que podem aumentar ou diminuir independentemente da dieta. Deve-se encorajar os pacientes a manter uma dieta saudável e equilibrada, sem restrições6. Nutrição Enteral Existem três indicações gerais para a nutrição enteral em pacientes com DII:
Os mecanismos de ação da nutrição enteral no tratamento da doença de Crohn em atividade, de acordo com Sdepanian (2003) incluem: alteração da microflora intestinal, eliminação do antígeno da dieta, diminuição da síntese de mediadores inflamatórios por modificação da composição de gordura da dieta, além da oferta adequada de micronutrientes para a mucosa lesada3,16. Muitos estudos têm comparado a terapia nutricional enteral exclusiva com o tratamento com corticóides para a remissão clínica da DII. Griffiths et al, em 1995, fizeram essa comparação e concluíram que a corticoterapia é mais eficaz do que a nutrição enteral exclusiva no tratamento da doença de Crohn ativa, tanto em adultos como em crianças17. Seidman et al, em 1993, analisaram a remissão clínica da doença de Crohn em 2 grupos de crianças: um grupo com dieta enteral noturna exclusiva de fórmula semi-elementar e outro com doses convencionais de prednisona e encontraram 76% e 90% respectivamente de remissão clínica em 4 semanas, concluindo que o tratamento medicamentoso também foi mais eficaz para esses pacientes18. A importância da composição da fórmula enteral é controversa e o motivo pelo qual a dieta elementar induziria remissão nos pacientes com DII ainda não está bem esclarecido pela literatura3. Uma possibilidade é a diminuição da estimulação imunológica do intestino por diminuição da carga antigênica. Outra, é que dietas elementares acarretam um certo grau de repouso intestinal, especialmente do íleo distal, pois a maioria dos componentes é absorvida proximalmente3. Em 1991, Rigaud et al estudaram 30 pacientes portadores da doença de Crohn tratados com dieta elementar ou polimérica e observaram resposta clínica favorável em 67% e 73% dos pacientes respectivamente19. No entanto, os dados existentes ainda não confirmam a superioridade de um ou outro tipo de dieta no tratamento desses pacientes3. Ainda com relação à composição da fórmula enteral, existe a hipótese de que baixo conteúdo lipídico e baixa relação de ácidos graxos polinsaturados w-6:w-3 podem reduzir a inflamação intestinal; no entanto os resultados ainda não confirmam tal hipótese3. Uma das limitações da nutrição enteral tem sido a tendência de reaparecimento dos sintomas quando a alimentação normal é retomada3,16. Wilschanski et al, em 1996, examinaram 65 crianças com doença de Crohn num estudo que propunha a continuação da nutrição enteral suplementar de 4 a 5 noites por semana juntamente com a alimentação normal durante o dia e observaram que esta estratégia alternativa foi associada a uma remissão clínica prolongada e melhora do crescimento linear nas crianças20. Entre as vantagens da nutrição enteral estão: facilidade de administração e monitoração, custo consideravelmente menor que nutrição parenteral e possibilidade de administrar os nutrientes aos enterócitos de forma direta, o que evita, pelo menos experimentalmente, a atrofia da mucosa intestinal. As desvantagens incluem: sabor desagradável quando administrada por via oral e tolerância variável das crianças à sonda nasogástrica3. Nutrição Parenteral Não há evidências de que a nutrição parenteral total seja mais eficaz do que a nutrição enteral no tratamento da doença inflamatória ativa3. Apesar das vantagens de se assegurar oferta energética e absorção completa de todos os nutrientes essenciais3, sabe-se que o repouso intestinal prolongado provoca atrofia da mucosa. Portanto, a introdução de pequenas porções de dieta enteral deve ser indicada logo que possível4. A nutrição parenteral tem sido utilizada em pacientes gravemente desnutridos ou que precisam de cirurgia10 e tem demonstrado bons resultados no controle da doença em pacientes com doença de Crohn em atividade5. No entanto, sua indicação deve ser cuidadosa em razão das inúmeras desvantagens na administração intravenosa da dieta. São elas: risco de infecção ou obstrução do catéter, desidratação, necessidade de exames laboratoriais freqüentes, alto custo e necessidade de infra-estrutura para manejo adequado3,5,10. A nutrição parenteral domiciliar pode ser útil, pois permite que a criança volte para a escola e retome suas atividades normais com restrições mínimas apenas para proteção do acesso central4. Ácidos Graxos Polinsaturados (w-3 e w-6) Observações epidemiológicas sobre a incidência muito baixa de DII em esquimós e ingestão de grande quantidade de ácidos graxos w-3 por essa população21, além da baixa taxa de mortalidade por doença de Crohn na população oriental22, fundamentam o tratamento lipídico na DII. Nessas populações, observa-se grande ingestão de ácidos graxos w-3, encontrado nos óleos de peixe. Esses ácidos graxos polinsaturados têm ação anti-inflamatória pela capacidade de reduzir os níveis de mediadores pró-inflamatórios como o tromboxano A2 ,o ácido araquidônico e os leucotrienos, substâncias que se encontram elevadas nos pacientes com DII6. Já a dieta da população ocidental é geralmente mais rica em ácidos graxos w-6 do que em w-322. Os ácidos graxos w-6 são encontrados nas gorduras animais e além de fornecerem energia, são precursores dos mediadores inflamatórios que também se encontram aumentados nos pacientes com DII6. Durante o metabolismo, os ácidos graxos w-3 provenientes da dieta são incorporados à membrana fosfolipídica das células e competem com os ácidos graxos w-6 pela atividade das ciclo-oxigenases e lipo-oxigenases, resultando em diminuição da produção dos mediadores pró-inflamatórios7. Lorenz et al (1989) trataram por 7 meses, 29 pacientes com doença de Crohn em diferentes estágios de atividade clínica e 10 pacientes com colite ulcerativa ativa com suplementação dietética de óleo de peixe num estudo randomizado, duplo-cego controlado por placebo. Nos pacientes com colite ulcerativa, observou-se uma redução moderada durante e após o término da suplementação e, nos pacientes com doença de Crohn, não se observou melhora alguma quanto ao nível de atividade da doença22. Hawthorne et al (1992) realizaram um estudo randomizado controlado por placebo, com tratamento à base de óleo de peixe em 96 pacientes com colite ulcerativa em diferentes estágios de atividade clínica, por 1 ano. Nos pacientes com doença ativa, observou-se redução na inflamação. Porém, o óleo de peixe não impediu uma recidiva clínica nos pacientes que foram inscritos no estudo durante a fase de remissão da doença23. A suplementação com ácidos graxos w-3 parece promover melhora clínica moderada nos pacientes com DII, no entanto, o potencial terapêutico desses lipídios ainda precisa ser melhor estudado. Ácidos graxos de cadeia curta Os ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) são produzidos no cólon pela fermentação anaeróbica de carboidratos. O acetato, o propionato e o butirato são os AGCC produzidos em maior quantidade pela fermentação. São compostos hidrossolúveis que rapidamente são absorvidos pelas células da mucosa colônica e utilizados como fonte de energia10. Além disso, os AGCC estimulam absorção colônica de sódio e água e também a proliferação de células no cólon2,10. Em modelos experimentais de colite ulcerativa, suplementação diária de butirato teve efeito anti-inflamatório e acelerou a recuperação da mucosa6,7. A adição de AGCC às fórmulas de nutrição parenteral parece inibir a atrofia da mucosa10, no entanto, o uso desses lipídios no tratamento de pacientes com colite ulcerativa ainda deve ser mais investigado6,7. Glutamina A glutamina é um aminoácido não-essencial que participa de processos metabólicos importantes, tais como: síntese de proteínas, gliconeogênese, homeostase ácido-base e biossíntese de ácidos nucléicos24. Também é utilizada como importante substrato pelas células da mucosa intestinal (enterócitos) e células imunológicas (linfócitos)6,24. Por essa razão, em estados catabólicos, esse aminoácido torna-se condicionalmente essencial 24,25. Em estudos com animais, a glutamina adicionada às fórmulas de nutrição parenteral atenua atrofia da mucosa do intestino delgado e do cólon, diminui esteatose hepática e melhora função e número de linfócitos intestinais24. Além disso, aumenta a barreira de permeabilidade intestinal com conseqüente diminuição da translocação bacteriana6. Outro efeito esperado com a suplementação de glutamina é a regulação dos níveis de glutationa no plasma e tecidos. A glutationa é um dos principais antioxidantes corporais e a glutamina age como precursora da glutationa que, em grandes quantidades, diminui a ação dos radicais livres, responsáveis pela aceleração dos danos às células da mucosa intestinal24. Akobeng et al (2000) estudaram os índices de remissão e as mudanças nos parâmetros clínicos e laboratoriais em 18 crianças com doença de Crohn ativa. Durante 4 semanas, 9 crianças receberam dieta polimérica padrão, enriquecida com glutamina (42% da composição de aminoácidos da fórmula) e outras 9 crianças receberam dieta polimérica padrão (4% de glutamina na composição de aminoácidos). Ao final do estudo, não se observou diferença estatística no peso das crianças, nem tampouco na contagem de plaquetas e, além disso, as crianças que receberam dieta padrão tiveram melhora clínica da doença25. Portanto, os efeitos benéficos da glutamina observados em diferentes estados catabólicos ainda não foram comprovados em pacientes com DII25 o que justifica a necessidade de maiores investigações sobre o efeito desse aminoácido sobre a função intestinal em humanos. Conclusão Deficiências nutricionais são comuns em pacientes com DII de todas as idades, entretanto, a faixa etária pediátrica pode apresentar deficiência de crescimento como uma importante complicação a ser tratada10. A etiologia da DII é multifatorial5, no entanto, uma avaliação nutricional minuciosa e o fornecimento adequado de nutrientes constituem medidas fundamentais de prevenção e terapêutica nutricional na DII. Referências Bibliográficas
|