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The
Electronic Journal of Pediatric |
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INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS
Fábio Fontes Farias1& Ulysses Fagundes Neto2 Disciplina de Gastroenterologia
1 Médico residente
em Pediatria INTRODUÇÃO O termo intolerância aos carboidratos é utilizado para definir manifestações clínicas que acontecem devido a alterações da digestão e da absorção dos mesmos. Existe aí uma diferença importante com o mau absorvedor no qual não ocorrem manifestações clínicas perceptíveis, apesar da diminuição da atividade enzimática ou do transporte do carboidrato relacionado através da mucosa intestinal27. Os açúcares são importante fonte energética para o ser humano, constituindo atualmente cerca de 40% a 50% da ingestão calórica diária dos ocidentais12. Isso pode variar de acordo com a idade e a herança cultural do indivíduo. No lactente amamentado ao seio materno exclusivo, a lactose é, praticamente, o único açúcar ingerido, enquanto na criança maior e no adulto o predomínio é do amido. Os carboidratos podem ser consumidos nas formas mais variadas, desde simples moléculas como a glicose até os não absorvíveis como as fibras insolúveis. Dentro dessa variedade, estão os monossacarídeos como a glicose, a galactose e a frutose; os dissacarídeos como a sacarose, a maltose e a lactose; os oligossacarídeos como as dextrino-maltoses e os polissacararídeos como o amido e os carboidratos não absorvíveis1. As moléculas maiores como os di, oligo e polissacarídeos necessitam ser quebradas até a forma de monossacarídeos para haver absorção. Isso acontece através da ação de enzimas que digerem essas macromoléculas tendo sempre como resultado final a formação de glicose, frutose ou galactose que são absorvidas pela mucosa intestinal por transporte ativo ligado ao sódio (no caso da glicose e galactose), ou por mecanismos ainda não bem compreendidos como no caso da frutose. Nesse caso, a taxa de transporte é muito maior do que a esperada por difusão simples, mas é muito menor do que por transporte ativo, sendo influenciada pela presença do sorbitol que diminui muito a absorção de frutose livre e é aumentada quando associada à glicose ou quando administrada na forma de sacarose. A frutose livre é pouco absorvida tanto por crianças quanto por adultos8. O amido sofre ação da amilase salivar e pancreática até a forma de maltose, isomaltose e maltotriose. Essas sofrem ação das α-glicosidases: maltase-glucoamilase (dois tipos) que age sobre a maltose e Sacarase-isomaltase que age sobre a maltose, maltotriose, isomaltose e sacarose. A lactose é hidrolisada pela lactase6, 17. As alterações primárias ocorrem por deficiências congênitas de transportadores de monossacarídeos ou de enzimas que hidrolisam os açúcares mais complexos e as secundárias são conseqüentes a uma doença intestinal de base com lesão de mucosa6, 14, 18. Essas alterações podem ocorrer através da ausência completa ou por deficiência de atividade dos diversos complexos enzimáticos envolvidos na digestão dos carboidratos, podendo ser classificadas em:
- Deficiência congênita de lactase - Deficiência ontogenética de lactase ou hipolactasia tipo adulto - Deficiência de lactase adquirida ou intolerância secundária à lactase -
Alactasia congênita -
Deficiência congênita de sacarase-isomaltase - Deficiência secundária de sacarase
Devido à maior importância na prática clínica pediátrica, serão discutidas com maior ênfase as intolerâncias à lactose, à sacarose-isomaltose e à frutose e sorbitol. INTOLERÂNCIA À LACTOSE A lactase está presente em todos os filhotes de mamíferos (exceto o leão marinho) desde o nascimento, estando muito diminuída nos adultos à exceção dos humanos que, a depender da etnia, têm maior ou menor atividade da mesma. Assim, os suíços, italianos do norte, franceses, brancos americanos, suecos, dinamarqueses, alemães e ingleses apresentam atividade dessa enzima na maioria dos adultos enquanto que nos árabes, italianos do sul, esquimós, negros americanos, índios, orientais, africanos e brasileiros (poucos estudos12, 13, 21, 26), grande parcela da população acima dos cinco anos tem hipolactasia sem manifestações clínicas na maioria das vezes devido ao baixo consumo do leite após o desmame natural. Isso pode mascarar quadros de intolerância, dificultando o diagnóstico dessa doença. Num estudo realizado com crianças de uma escola pública periférica de uma grande cidade do interior de São Paulo, Reis JC et al encontraram deficiência ontogenética de lactase semelhante ao encontrado nas populações caucasianas, utilizando-se dose de lactose mais próxima da ingerida na alimentação habitual das mesmas. Já Alves GMS et al encontraram uma elevada prevalência dessa forma de intolerância em crianças indígenas Terenas, a exemplo de outros grupos populacionais de nativos do nosso país. Essa enzima está localizada, preferencialmente, no topo das vilosidades, nas microvilosidades dos enterócitos maduros em todo o intestino delgado e não sofre influência na quantidade e atividade com a ingestão de lactose e outros açúcares. O gene que controla sua produção está localizado no braço longo do cromossomo 2 (2q21) e é sabido que a hipolactasia tipo adulto ocorre por mecanismo autossômico recessivo, porém não se sabe ainda se a mesma ocorre por modificação nesse mesmo gene12. Quanto ao quadro clínico, na intolerância congênita à lactose, existe manifestação no recém-nascido logo após a primeira ou segunda ingestão de leite, apresentando distensão abdominal, vômitos, diarréia líquida, volumosa de odor ácido que melhora com a suspensão do leite e piora com a reintrodução do mesmo. Pode ocorrer ainda intensa dermatite perianal e parada do crescimento se o leite for mantido, mesmo com sua diluição que diminui a intensidade dos sintomas, mas não faz cessá-los4. Na intolerância ontogenética à lactose, as manifestações clínicas são menos intensas e mais tardias do que na anterior. A maioria dos estudos encontra a ocorrência dessa alteração em torno dos cincos anos de idade, apesar dela poder ocorrer a partir dos dois anos em algumas populações ou somente na vida adulta em alguns casos27. Nesse tipo de hipolactasia, a criança pode ser assintomática, caracterizando-se como mau absorvedor, ou referir apenas que não gosta de leite, recusando-o, o que pode mascarar a intolerância. Quando há manifestação mais evidente, observa-se, predominantemente, distensão abdominal, flatulência e dor abdominal do tipo recorrente, em cólica espástica, periumbilical ou difusa no abdome, de intensidade variável, sendo maior com o aumento da ingestão de leite e/ou derivados. Na prática clínica, deve-se estar atento a outros casos dessa intolerância na família, principalmente os pais. Deve-se também tentar identificar a relação da dor abdominal com a ingestão de leite através da solicitação de um inquérito alimentar e diário das queixas. Reis JC et al observaram, no estudo realizado no interior de São Paulo, que em escolares que apresentaram exame parasitológico de fezes positivo, houve maior probabilidade de também ocorrer má absorção e/ou intolerância à lactose, sendo a Giardia lambia, o parasita mais encontrado21. A intolerância secundária à lactose é a mais comum e pode ocorrer em conseqüência de doenças que causam algum tipo de dano à mucosa intestinal como gastroenterite, desnutrição, doença celíaca, deficiência imunológica, colite ulcerativa, doença de Crohn, sobrecrescimento bacteriano, giardíase etc. Pode ocorrer ainda após todas as cirurgias no aparelho digestivo como gastrostomias, ileostomias, colostomias, ressecções intestinais e anastomoses de delgado e também em prematuros em que uma imaturidade enzimática associada a um processo infeccioso pode levar a essa mesma intolerância4, 23. Pode ocorrer durante e/ou após uma infecção viral ou bacteriana do aparelho digestivo e durar de duas semanas até vários meses, sendo mais comum em lactentes menores. Manifesta-se pela persistência da diarréia, com quadro inicial que vai de leve e inespecífico, a intenso e obedecendo um padrão constante. Quando ocorre a reintrodução dos alimentos, a diarréia recidiva com fezes líquidas, em grande volume, com dermatite intensa e parada do crescimento. Não há sangue, nem muco. Suspendendo-se a lactose da dieta, há melhora da diarréia, mas muitos casos exigem suspensão da sacarose4. A lesão nas vilosidades da mucosa intestinal leva a uma diminuição de diversas enzimas, sendo a lactase a última a se regenerar mesmo após a remissão do processo básico4. O diagnóstico laboratorial pode ser baseado na determinação do pH e na pesquisa de substâncias redutoras nas fezes, nos testes de tolerância como a curva glicêmica e nos respiratórios - determinação da atividade enzimática em fragmento de mucosa intestinal e estudo imuno-histoquímico. A determinação de pH e substâncias redutoras nas fezes é um exame de acurácia limitada que pode ajudar no raciocínio diagnóstico de intolerância à lactose secundária3, 6, 19. A curva glicêmica é obtida a partir da medição da glicemia de jejum e posteriormente, administra-se uma sobrecarga de 2g/kg de peso de lactose, medindo-se a glicemia a cada 15 a 20 minutos por duas horas. Considera-se como normal um aumento da glicemia igual ou superior a 20 mg% em relação ao jejum3, 6, baseado no fato da lactose ser digerida em galactose e glicose e dessa forma absorvida. Sofre influência do esvaziamento gástrico, do consumo periférico de glicose e exige várias coletas de sangue para sua determinação, não sendo mais utilizada por muitos serviços. Hoje, a tolerância tem sido avaliada de uma maneira eficiente com o teste do H2 no ar expirado após sobrecarga de lactose, dando-se preferência a esse exame em relação ao anterior3, 6, 21. Baseia-se no princípio da formação de H2 pela fermentação bacteriana sobre a lactose não digerida presente no cólon, sendo esse gás absorvido e então, eliminado pelos pulmões. Como não existe outra fonte de produção do H2 no corpo humano, esse teste é bastante confiável, pois tem menor possibilidade de falsos positivos do que o anterior, além de ser menos agressivo. É realizado após jejum de oito horas quando é colhida uma amostra do ar por expiração forçada, administrando-se a solução aquosa de lactose assim como no teste anterior e fazendo-se coletas seriadas a cada 15 a 20 minutos durante pelo menos duas horas e, de preferência, ao longo de quatro horas. Espera-se que haja pouca ou nenhuma formação de H2 (menor do que 20 ppmHg)12, 21. O teste tem como limitação a possibilidade de não haver flora bacteriana no paciente capaz de produzir o gás, o que é raro exceto quando houve uso de antibióticos recentemente, devendo-se postergar o exame por, pelo menos, uma semana12. O princípio do teste pode ser aplicado aos outros monossacarídeos, mudando-se o substrato utilizado na sobrecarga. Outro exame que pode ser utilizado é a determinação da atividade enzimática em fragmento de mucosa intestinal e estudo imuno-histoquímico que é considerado padrão ouro para esse tipo de patologia. O exame, no entanto, é muito complexo, caro e agressivo, limitando-se a estudos científicos na maioria dos casos. Quanto ao tratamento, deve-se ter cuidado de orientar bem a família no que diz respeito às características do problema de base, reforçando a necessidade de seguimento da dieta isenta de lactose no caso de intolerância congênita à lactose e explicando as conseqüências de sua transgressão. Se a deficiência enzimática for adquirida, essa forma de se alimentar não é permanente, podendo-se retornar à dieta habitual após a resolução do problema. No caso de deficiência ontogenética, como existe uma diminuição de atividade enzimática (mas não ausência completa da mesma), não há a necessidade de excluir a lactose completamente da dieta, bastando haver uma redução da quantidade de leite e derivados de acordo com a tolerância individual. Por isso, deve-se personalizar a orientação dietética estimulando o uso de leite e derivados por serem importantes fontes de cálcio - o que minimiza problemas como a osteoporose - pois cerca de 50% dos indivíduos hipolactásicos toleram bem um copo de leite por dia27. Os queijos, coalhadas, bolos e doces podem ser usados, pois têm pouca lactose e mesmo os iogurtes, que contêm maior quantidade desse açúcar, podem ser usados com tranqüilidade devido à existência de microrganismos que desdobram a lactose10, 11. Pode-se tentar também a ingestão de leite e derivados com gordura, como pão com manteiga, por exemplo, para diminuir o tempo de esvaziamento gástrico e facilitar a absorção intestinal12. É importante ter cuidado quanto ao uso de leite e derivados por esses pacientes, pois pode ser que alguns desenvolvam sintomas mesmo com essas quantidades menores, fazendo-se o acompanhamento o mais próximo possível com orientações precisas aos pais e ao paciente. Existem, no mercado, diversas fórmulas industrializadas isentas de lactose que podem ser utilizadas além das fórmulas de soja no caso da necessidade de retirada completa desse açúcar da dieta. Outra possibilidade é o uso de lactase exógena, que deve administrada antes das refeições com leite ou colocada, no mesmo, horas antes do consumo12. O prognóstico é bom, com qualidade de vida normal desde que as medidas sejam adotadas de maneira correta. INTOLERÂNCIA À SACAROSE-ISOMALTOSE A deficiência congênita de sacarase-isomaltase é a segunda deficiência primária de dissacarídeos mais freqüente na espécie humana com prevalência entre 0,1 e 0,5%14, 18, tendo uma apresentação clínica variável, dificultando assim, seu diagnóstico. Esse complexo enzimático forma-se dentro do enterócito e é translocado para o retículo endoplasmático e aparelho de Golgi onde é glicosilado e transportado até a membrana da célula, sendo então clivado e transformado em sacarase e isomaltase por ação de peptidases pancreáticas presentes na luz intestinal14, 18,24. O gene codificador desse complexo está no braço longo do cromossomo 3 e é transmitido através de caráter autossômico recessivo4, 24. São cinco os tipos de defeitos moleculares responsáveis por essa deficiência: Tipo I - O defeito está no aparelho de Golgi, com atividade de sacarase ausente e da isomaltase reduzida. Tipo II - Defeito no RER, com atividade da sacarase e da isomaltase ausentes. Tipo III - Defeito na vilosidade por alteração no ponto catalítico da sacarase, (atividade ausente) e da isomaltase (atividade normal). Tipo IV - Idem tipo III, porém com degradação intracelular da sacarase. Tipo V - O complexo enzimático permanece no RER sem sofrer glicosilação, com atividade ausente de ambas enzimas24. A apresentação clínica é variável e ocorre, provavelmente, devido aos diversos tipos de defeitos tendo início após a introdução desses açúcares na dieta da criança. Diarréia é o sinal mais freqüente e pode ser intermitente, volumosa, líquida, acompanhada de distensão abdominal e eventualmente vômitos. Há diminuição ou parada no ganho de peso e dermatite perianal é constante. Pode haver sinais leves como borborigmos intestinais e/ou desconforto abdominal se a ingestão de sacarose for pequena. O aumento da sacarose na dieta pode agravar esses sintomas. Ao estudar 23 casos de deficiência de sacarase-isomaltase com idade entre 11 meses e 22 anos, Treen24 observou sete casos com diarréia crônica e déficit de crescimento, nove com diarréia crônica sem déficit de crescimento e sete casos com quadro compatível com síndrome do intestino irritável do adulto, alternando dor abdominal com diarréia. O diagnóstico laboratorial padrão-ouro é a determinação da atividade enzimática na mucosa intestinal5,24. Pode-se fortalecer a suspeita de deficiência de sacarase-isomaltase com a curva glicêmica ou teste do H2 no ar expirado (usando-se a sacarose como substrato) e com o exame de fezes recém emitidas no qual pode ser encontrado pH fecal de 4 ou 5 com ausência de substâncias redutoras nas fezes, uma vez que a sacarose não é um açúcar redutor, e esteatorréia leve ou ausente4. O tratamento é feito com a retirada da sacarose da dieta e, em casos raros, do amido (fonte de isomaltose). São usados leite e glicose, e evitada a dextrinomaltose nos lactentes menores, iniciando-se posteriormente, alimentos vegetais com baixo teor de sacarose, carne, gorduras e ovos4. Desenvolveu-se uma solução de sacaridase produzida por Saccharomyces cerevisiae capaz de exercer efeito na hidrólise da sacarose em intestino de portadores dessa deficiência25. Essa solução não substitui a enzima, mas diminui a restrição dietética a que esses pacientes são submetidos. Não existe cura para a doença, mas a mesma pode ser controlada através das medidas acima citadas, evitando-se os efeitos da má-absorção e da diarréia. A intolerância secundária à sacarose pode ocorrer isolada, mas comumente ocorre associada à intolerância a lactose, com causas, evolução, manifestações clínicas, diagnóstico laboratorial e tratamento, semelhantes aos já anteriormente descritos. Deve ser sistematicamente pesquisada e o açúcar excluído da dieta em pacientes com diarréia persistente4. INTOLERÂNCIA À FRUTOSE E SORBITOL O consumo de frutose livre e sorbitol tem aumentado muito em determinadas populações devido ao crescimento da indústria alimentícia e à utilização dos aditivos dietéticos. Houve também o aumento de consumo de produtos considerados saudáveis dieteticamente, mas ricos em frutose livre e sorbitol como maçã, pêra, uva, sucos de fruta e grãos8,22. O sorbitol é um açúcar alcoólico semelhante à frutose e esses provavelmente usam o mesmo mecanismo de transporte e competem pelo mesmo receptor, o que aumentaria a má-absorção quando administrados concomitantemente22. A frutose é melhor absorvida sob a forma de sacarose ou associada à glicose. O seu principal transportador é o GLUT 5 e ainda não se encontraram alterações na seqüência do DNA de GLUT 5 relacionadas a essa intolerância. Existe a possibilidade de haver alteração na expressão, atividade ou regulação do gene, ou ainda de um desbalanço entre a capacidade normal de absorção do indivíduo e a quantidade ingerida desse açúcar8. Assim como nas demais intolerâncias aos carboidratos, a sintomatologia varia de quadros ausentes a mais graves. Pode-se ter desconforto, dor e distensão abdominal, dispepsia, flatulência e diarréia crônica. Pode haver associação dessa alteração a doenças de base como síndrome do intestino irritável e diarréia crônica inespecífica sendo essa correlação clínica ainda controversa7, 9, 20, 22. Apesar disso, é recomendado que frente a um caso sugestivo de intolerância aos carboidratos, seja feita anamnese criteriosa que vise a detecção de sobrecargas alimentares de frutose livre e aditivos dietéticos similares e, após confirmação, seja realizada uma prova terapêutica com a retirada ou diminuição dessas substâncias12. CONCLUSÃO A intolerância aos carboidratos é um problema cada vez mais freqüente e merece atenção especial dos gastroenterologistas pediátricos, pediatras e demais especialidades médicas, visando o diagnóstico e tratamento correto e precoce, minimizando, assim, as conseqüências da exposição desnecessária aos mesmos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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