The Electronic Journal of Pediatric 
Gastroenterology, Nutrition and Liver
Diseases
 

DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG

Juliana Tiemi Saito¹ & Ulysses Fagundes Neto²

Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo

¹ Especializanda
² Professor Titular

Introdução

Harald Hirschsprung, pediatra dinamarquês, descreveu, em 1888, dois casos de crianças que morreram de constipação crônica, com distensão abdominal, resultando em megacólon congênito¹. A ausência de células ganglionares intramurais dos plexos mioentéricos (Auerbach) e submucosos (Meissner) do intestino foi considerada como sendo a causa da doença. Em 1948, Swenson descreveu os primeiros bons resultados com a utilização de técnica cirúrgica por meio de ressecção do segmento agangliônico e reanastomose². Depois disso, métodos que facilitam o diagnóstico precoce têm sido desenvolvidos para reduzir a mortalidade bem como têm sido estudadas novas técnicas cirúrgicas a fim de diminuir as complicações pós-cirúrgicas.

Conceito

Doença de Hirschsprung (DH) é uma suboclusão intestinal crônica primária, que apresenta, congenitamente, hipertrofia de troncos nervosos e ausência de neurônios nos plexos intrínsecos de um segmento do tubo digestivo. Secundariamente, há dilatação e hipertrofia da musculatura acima da zona aganglionar³.

Essa enfermidade é também conhecida pelos nomes de megacólon aganglionar ou megacólon congênito. Esses termos são, na verdade, inapropriados, pois associam a DH ao megacólon e essa é uma manifestação secundária da enfermidade, que só aparece quando o seu diagnóstico é estabelecido tardiamente. A expressão mais correta é aganglionose intestinal congênita. O termo “aganglionose” especifica a natureza da patologia, “intestinal” indica o órgão acometido, e “congênita” implica sua presença desde o nascimento⁴.

Classificação

Quatro formas da doença têm sido descritas, dependendo da localização e da extensão do segmento aganglionar:

1 - Longa ou clássica - o segmento estende-se do reto até o sigmóide.

2 - Total - compromete todo o cólon e, às vezes, o íleo terminal.

3 - Curta - aganglionose da porção distal do reto.

4 - Ultracurta - aganglionose restrita ao esfíncter interno.

Etiopatogenia

A DH é uma malformação congênita caracterizada pela ausência de células ganglionares dos plexos intrínsecos submucosos e mioentéricos¹. Entre a quinta e a décima segunda semana de gestação, os neurônios da crista neural migram até os segmentos mais distais do tubo digestivo, constituindo os neurônios dos plexos intrínsecos. Na DH, a ausência de inervação decorre de uma parada na migração de neuroblastos do intestino proximal para o distal, formando assim um segmento agangliônico. O segmento agangliônico é limitado ao retossigmóide em 75% dos pacientes; em 10%, todo cólon é desprovido de células ganglionares^2,5. Há uma ampla variedade de outras anomalias congênitas e algumas delas compartilham características de neurocristopatia. É freqüente encontrá-la na trissomia do 21, e tem sido associada a outras anormalidades cromossômicas, anomalias do sistema nervoso central, cardiovasculares, gastrintestinal e geniturinário. Outras doenças associadas incluem a síndrome de Bardet-Biedl, disautonomia familiar, neurofibromatose, neuroblastoma, síndrome de Smith-Lemli-Opitz e síndrome de Waardenburg⁶.

A mais completa informação epidemiológica encontra-se num estudo conduzido pelo Departamento Cirúrgico da Academia Americana de Pediatria, no qual 1196 pacientes foram avaliados, em 1975/1976^2,7. A doença foi diagnosticada em 1:5000 nascidos vivos e mostrou uma predominância masculina de 3,8:1. A distribuição racial foi igual em brancos e negros. Antecedente familiar da doença ocorreu em 7% dos casos, exceto quando a doença se estendia ao ceco, onde havia um aumento de 21% na prevalência. Somente 15% das crianças foram diagnosticadas no primeiro mês de vida, 64% no terceiro mês e 80% com 1 ano, porém, em 8% dos casos, não houve o reconhecimento da doença entre 3 e 12 anos de idade².

A incidência da DH entre irmãos é de 1:25, sendo que, na forma familiar, não há predominância do sexo masculino, o acometimento colônico total é mais freqüente, além de haver maior freqüência da síndrome de Down entre os afetados pela doença do que entre os irmãos poupados³.

A DH constitui uma patologia geneticamente determinada⁸. Estudos genéticos sugerem mecanismos diversos: nas formas totais - gene autossômico dominante de penetração incompleta; e nas clássicas - hereditariedade multifatorial ou gene recessivo de penetrância muito baixa³.

Além dos aspectos genéticos, outros fatores, como os ambientais, contribuem para que a inibição da migração dos neuroblastos se produza efetivamente, ou para que esses sejam lesados assim que iniciarem o processo de migração. Como exemplo, a associação da DH com a atresia do cólon e íleo sugere a ocorrência de um acidente vascular intra-uterino. Outros fatores, infecciosos, inflamatórios, anóxicos ou outros, podem participar da patogênese dessa enfermidade, tanto como contribuintes quanto como desencadeantes da doença⁴.

Um trabalho relatou 5 casos clínicos de crianças com DH, que apresentavam retardo mental, características dismórficas faciais, incluindo hipertelorismo, fronte proeminente e orelhas de implantação anômala, hipospádia e retardo de crescimento. Todos os pacientes não tinham pais consangüíneos. Os casos relatados e casos similares descritos na literatura indicavam que a síndrome poderia ser causada por mutações ou microdeleções. Havia história familiar dos pais com exposição a solventes orgânicos em 3 famílias, sugerindo que fatores mutagênicos e teratogênicos poderiam representar uma parte na etiologia dessa síndrome⁹.

Fisiopatologia

Na DH, há contração sustentada da musculatura do segmento aganglionar, com ausência de relaxamento reflexo, que se traduz, clinicamente, por suboclusão intestinal baixa. A ausência de reflexo anorretal é conseqüência da falta de ligações polissinápticas entre os neurônios (por onde deveria caminhar o sinal da distensão retal para a abertura do esfíncter interno) e, também, da falta de neurônios adrenérgicos, não-colinérgicos, inibidores das fibras circulares do esfíncter interno.

A contração espástica do segmento aganglionar não pode ser explicada apenas pela falta de neurônios, pois, na doença de Chagas, na qual os neurônios estão ausentes, não há espasmo, mas relaxamento e dilatação. O espasmo é atribuído à atividade aumentada dos neurônios colinérgicos pré-sinápticos³.

A obstrução intestinal da DH dá-se devido a mecanismos complexos, envolvendo anormalidades miogênicas e neurogênicas e, para que se possa elucidar completamente os aspectos fisiopatológicos relacionados a esta doença, são necessários novos estudos¹⁰.

Manifestações clínicas

O primeiro sinal da doença costuma ser o retardo na eliminação de mecônio que, em 94% dos neonatos normais, ocorre nas primeiras 24 horas de vida^2,4. Deve-se suspeitar de neonatos a termo, com eliminação de fezes tardia, sendo que nos prematuros a doença é incomum⁵. Nas primeiras 48 horas, o recém-nascido com DH passa a apresentar sintomas de obstrução intestinal, como distensão abdominal e vômitos. Em alguns casos, ocorre eliminação de mecônio e, apenas no terceiro dia, ocorrem fenômenos oclusivos e suboclusivos. A doença pode manifestar-se com constipação, diarréia, peritonite por perfuração do ceco, simulando apendicite, ou prolapso retal.

Após o período neonatal, em muitas crianças, a patologia não é diagnosticada precocemente e os problemas apresentam-se mais tardiamente. Nesses casos, o sintoma clínico mais freqüente é a constipação. A incapacidade de eliminar fezes acarreta dilatação do intestino proximal e distensão abdominal. À medida que o intestino se dilata, a pressão intraluminal aumenta, resultando em um menor fluxo sangüíneo e deterioração da barreira mucosa. A estase permite a proliferação de bactérias, levando a enterocolite, sendo que os microorganismos mais envolvidos são Clostridium difficile, Staphylococcus aureus e anaeróbios⁵. Os episódios de enterocolite caracterizam-se por evacuações líquidas, distensão abdominal, febre, prostração, que em geral ocorrem nos primeiros 4 a 5 meses de vida e são raros a partir do segundo ano⁴. O reconhecimento da doença antes do início da enterocolite é essencial para que se possa reduzir a morbidade e mortalidade.

Ao exame físico, a criança mostra-se, em geral, com aparência enferma e baixo peso. Porém, um bom estado geral e nutricional não descarta a patologia. O abdômen é timpânico e fecalomas podem ser palpados. Os movimentos peristálticos podem ser visíveis na parede abdominal⁴. Distensão abdominal é encontrada em 83% e, ao toque retal, o reto encontra-se vazio em 61%, sendo possível palpar massa fecal em 7% dos casos². Outras vezes o canal retal é estreito, parecendo apertar o dedo do examinador, que pode ter como diagnóstico diferencial uma estenose retal. Ao retirar o dedo, freqüentemente ocorre saída de material fecal e gases⁴.

Nas crianças maiores, a DH deve ser diferenciada de outras causas de distensão abdominal e constipação crônica (tabela 1).

Tabela 1 - Características distintivas entre a doença de Hirschsprung e a constipação funcional (5).

Diagnóstico

Radiografia simples de abdômen

No período neonatal, as radiografias simples nas posições ântero-posterior e lateral revelam uma distensão gasosa, eventualmente com níveis líquidos. Nas crianças maiores, a radiografia simples de abdômen pode demonstrar apenas a presença abundante de gases e fezes⁴.

Enema opaco

Desde 1949, o enema opaco tem sido usado como um procedimento inicial para avaliação de crianças com constipação sugestiva de DH¹¹.

A sensibilidade e especificidade variam de acordo com o grau de obstrução intestinal e de acordo com a idade do paciente. O enema opaco tem uma proporção de falso-negativo que varia de 5 a 40% e de falso-positivo de acima de 27%, dependendo de quais combinações de sinais radiológicos foram avaliadas. Ele pode ser utilizado como screening diagnóstico nos pacientes com sintomas de obstrução intestinal, porém tem menor acurácia em lactentes com menos de 1 mês, bem como em crianças colostomizadas. Em crianças e neonatos sem obstrução intestinal, outros procedimentos diagnósticos podem ser mais úteis que o enema opaco¹².

O diagnóstico de DH pode ser estabelecido através do enema opaco, somente se for demonstrada uma zona de transição entre o segmento normal, que se encontra dilatado, e o cólon agangliônico. Um estudo realizado por Taxman e col, em 1986, demonstrou que 80% das crianças menores de 1 ano com DH apresentavam zona de transição no enema opaco e a demora na eliminação de contraste ocorreu em 45% dos seus pacientes¹¹.

A zona de transição não está presente na doença do segmento ultracurto, bem como na aganglionose total⁴. O enema opaco também não permite o diagnóstico na DH de segmento curto¹³.

Existem outros sinais no estudo contrastado que podem sugerir a DH, mesmo na ausência da zona de transição, como a presença de contrações no segmento agangliônico, pregas transversais semelhantes às pregas jejunais normais, no cólon, próximo ao local da obstrução e retenção do bário por 24 a 48 horas⁴.

O enema opaco deve ser realizado sem preparo prévio, pois a dilatação intestinal, que é secundária, atenua-se com o preparo, tornando menos nítida a diferença do calibre, principalmente no recém-nascido. Uma pequena quantidade de contraste é introduzida no cólon, devendo-se evitar seu excesso, pois a massa do contraste encobre a visão do segmento procurado. O contraste deve ser uma solução baritada contendo sódio em solução isotônica com o plasma a fim de prevenir a intoxicação hídrica ou a desidratação hipertônica. Após o término do exame, deve-se promover a eliminação do contraste^3,4.

Manometria anorretal

Esse método é de grande valor para o diagnóstico da doença, e é particularmente importante nas crianças com aganglionose do segmento ultracurto (de 5 centímetros ou menos), que podem ter enema opaco normal e histoquímica com acetilcolinesterase normal². A manometria anorretal também é importante para determinar o método cirúrgico, bem como o acompanhamento pós-cirúrgico dos pacientes com DH¹⁴.

A manometria anorretal mede a pressão do esfíncter anal interno enquanto um balão é distendido no reto. Em indivíduos normais, a distensão retal desencadeia um declínio reflexo da pressão do esfíncter interno. Nos pacientes com DH, a pressão não cai, ou há uma elevação paradoxal da pressão à distensão retal⁵.

Morais e cols, em 2003, estudaram 282 manometrias anorretais, descartando o diagnóstico da DH em 95% dos pacientes com constipação crônica¹⁵.

Loening-Baucke, em 1983, encontrou ausência de reflexo inibidor anorretal em todos os pacientes com DH, sugerindo ser esse método diagnóstico muito confiável, além de não traumático, sendo que uma resposta normal faz com que o enema opaco e a biópsia retal sejam desnecessários em mais de 90% dos pacientes que apresentam, como queixa, constipação crônica funcional¹⁶.

Biópsia retal

A avaliação histológica e histoquímica é o passo mais importante no diagnóstico da DH e de outras aganglionoses. Desde 1969, quando Noblett descreveu a biópsia retal por sucção (a mais utilizada atualmente), essa avaliação ficou muito mais fácil, livre de complicações e completamente indolor. Prato e col, em 2001, criaram um novo instrumento de biópsia retal, chamado Solo-RBT (“Solo-Retal Biopsy Tool”), em que uma única pessoa automaticamente cria um vácuo necessário para a sucção e obtém a amostra da biópsia, somente pressionando o gatilho¹⁷.

A biópsia de sucção retal deve ser realizada a não menos do que 2 cm da linha pectínea, a fim de evitar a área normal de hipoganglionose na borda anal. O material da biópsia deve conter uma amostra adequada da submucosa para pesquisa das células ganglionares. Pode-se corar o material da biópsia para acetilcolinesterase, o que facilita a interpretação do exame. Os pacientes com aganglionose demonstram um grande número de feixes nervosos hipertróficos que se coram positivamente para acetilcolinesterase, com ausência de células ganglionares⁵.

Na experiência de muitos autores, a técnica da acetilcolinesterase tem altas sensibilidade e especificidade para a DH. Porém, no período neonatal, resultados falso-negativos podem ser observados, especialmente se as biópsias não atingirem a submucosa e considerando que a atividade enzimática na lâmina própria varia segundo a idade do recém-nascido. Essa atividade está presente na lâmina própria da mucosa por volta da terceira semana de vida, em percentual elevado de crianças⁴. Nakao e cols, em 2001, encontraram 100% de especificidade e 91% de sensibilidade em seu estudo de biópsias retais coradas com acetilcolinesterase em neonatos. Esses autores sugerem um cuidadoso seguimento clínico dos casos diagnosticados como normais e recomendam a repetição da biópsia nos casos com sintomas persistentes¹⁸.

Tratamento

O tratamento da DH é cirúrgico. Sua base fisiopatológica baseia-se na remoção total ou quase total da porção do intestino que não apresenta peristaltismo adequado, levando-se ao ânus o intestino normal e preservando-se a continência fecal. Essa cirurgia é denominada abaixamento abdominoperineal do reto, por empregar dupla via de acesso, abdominal e perineal e levar, após mobilização através de ligaduras vasculares seletivas, a porção proximal e normal do intestino ao ânus. Como o intestino é puxado telescopicamente através do reto, é denominado, em inglês, pull through³.

Esse procedimento foi descrito e utilizado pela primeira vez por Swenson, em 1948. Com essa técnica, resseca-se o cólon agangliônico, incluindo o reto. O intestino normal é levado até a pelve, onde se realiza a anastomose 1,5 cm acima do ânus⁴. A técnica é feita em 2 etapas, sendo uma laparotomia prévia e cirurgias posteriores.

Desde então, modificações técnicas foram propostas, procurando atingir maior segurança. Na cirurgia de Duhamel, evita-se a dissecção extensa da pelve e os riscos de lesar os nervos autônomos são menores. O reto é mantido e o intestino proximal é anastomosado na parede posterior do reto. Porém, com essa técnica, têm sido descritos um inadequado esvaziamento retal e um significante tempo transitório colônico prolongado¹⁹.

A técnica endorretal foi descrita em 1964 por Soave²⁰. A operação de Soave é orientada no sentido de evitar, ao máximo, a lesão das estruturas pélvicas. A técnica exige a extirpação da mucosa do segmento agangliônico do intestino, deixando apenas um cilindro seromuscular com sua inervação e aporte sangüíneo. O procedimento é iniciado pela dissecção do cilindro seromuscular retal e, posteriormente, o cólon é exteriorizado e ressecado pela via perineal. Um coto permanece por 12 a 21 dias, mas depois realiza- se a ressecção complementar e é reintroduzida a anastomose cólon-anal⁴. No mesmo ano, Boley propôs uma nova técnica cirúrgica com anastomose colón-anal durante o abaixamento²⁰.

Diferentes modificações da técnica endorretal foram desenvolvidas e a maioria utiliza laparotomia e laparoscopia. Torre-Mondragón, em 1998, desenvolveu uma nova técnica endorretal, em um único tempo, retirando o segmento agangliônico e abaixamento por via transanal exclusiva até o ânus. Não é necessário laparotomia ou laparoscopia²⁰. Com essa técnica não invasiva, evitam-se os riscos da contaminação, formação de aderências e complicação na cavidade abdominal. O procedimento não danifica as estruturas pélvicas, não é caro e oferece os melhores resultados estéticos, não deixando cicatrizes. A perda sangüínea é mínima e tempo de cirurgia menor. O tempo de hospitalização é curto, podendo o paciente ter alta no 4º dia de pós-operatório²¹.

Quando todo o cólon é agangliônico, o tratamento de escolha é a anastomose íleo-terminal, preservando-se uma porção do cólon alterado, para facilitar a absorção de água⁵.

Considerações finais

As complicações pós-operatórias mais freqüentes da correção da DH são funcionais, incluindo constipação, soiling e dificuldade no treinamento de toalete. Muitos autores destacam os efeitos negativos no desenvolvimento de crianças e adolescentes, decorrentes de persistentes problemas de continência fecal. Desse modo, um tratamento multidisciplinar é necessário e importante²².

A avaliação da qualidade de vida pode ser realizada através de questionários, como no estudo de Hanneman e cols, em 1999, que compuseram itens relacionados à função física, emocional e social e sintomas clínicos²³.

É imprescindível que cada equipe avalie e acompanhe a evolução de seus pacientes, buscando sempre melhorar a qualidade de vida deles.

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