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Alergia a Alimentos Carlos Alberto Garcia Oliva1 y Ulysses Fagundes Neto2 Disciplina de Gastroenterologia 1 Jefe del Sector de Soporte Nutricional
de la Disciplina de Gastroenterología, Hepatología
y Endoscopia del Departamento de Pediatría de la Universidad
Federal de Sao Paulo - Brasil. Las reacciones adversas a los alimentos (RAA) son conocidas desde la antigüedad. Hipócrates ya había descrito la relación entre cuadros de urticaria y la ingesta de leche de vaca. Finkelstein, en 1905, relató un caso de muerte consecuente al consumo del mismo alimento. Estudios epidemiológicos recientes han demostrado un rápido incremento en la incidencia de enfermedades alérgicas. En los países desarrollados, suelen ser la enfermedad crónica más común, acometiendo a unos 15 a 30% de la población. Todavía, el diagnóstico y el manejo de las RAA siguen siendo un desafío clínico y científico. Las RAA incluyen un largo espectro de reacciones clínicas (principalmente cutáneas, gastrointestinales y respiratorias) provocadas por la ingesta, por el contacto o por la inhalación de alimentos o dietas. El patrón y la intensidad de los síntomas son muy variables, casi ninguna de las manifestaciones es patognomónica y no existe un solo examen sencillo para el diagnóstico. Según sus mecanismos de acción, se pueden clasificar en tóxicas y no-tóxicas (Figura 10-1). En este capítulo iremos tratar específicamente de las RAAs no-tóxicas inmunes o, simplemente, alergia alimentaría. Piquet, en 1906, definió alergia como el conjunto de alteraciones específicas en la reactividad del huésped a un agente, cuando expuesto por segunda vez o en veces subsecuentes1. Más recientemente el término alergia ha sido restricto a la hipersensibilidad de tipo I o IgE mediada. En la práctica, todavía, queda claro que los cuatro tipos de hipersensibilidad (Tipo I o IgE mediada; Tipo II o citotóxica; Tipo III o Reacción de Arthus y Tipo IV o hipersensibilidad tardía) pueden estar envueltos en las distintas manifestaciones alérgicas y, además, que algunas de ellas son indistinguibles de las producidas por los mecanismos no-inmunes. SENSIBILIZACIÓN Y TOLERANCIA Los antígenos alimentares son proteínas o glicoproteínas con peso molecular entre 10 e 60kd, generalmente resistentes al calor, al contacto con los ácidos y a la acción proteolítica de las enzimas. Así, todos los alimentos que contengan proteínas con esas características pueden llevar al desarrollo de alergia en individuos predispuestos. La manifestación alérgica está en la dependencia de distintos factores, incluyendo la predisposición genética, el desarrollo de tolerancia y el estado de la barrera intestinal del individuo. Influyen, además, la época, la dosis y la frecuencia de la exposición al antígeno, así como la manipulación artesanal o industrial del mismo,. Se ha especulado de que la alta incidencia de alergia a antígenos de la dieta en niños, en particular la alergia a la leche de vaca, pueda ser consecuencia de una permeabilidad intestinal más grande a las macromoléculas y de la inmadurez del sistema inmunológico local y sistémico. Los efectos protectores de la leche materna han sido demostrados en diversos estudios, así como su acción estimuladora del crecimiento y de la madurez del epitelio intestinal en investigaciones experimentales 1,2,7. Las proteínas de la dieta son absorbidas intactas o parcialmente modificadas por el intestino y pueden ser mensuradas en el suero (en µg/dl) tanto en niños como en adultos6. Además, proteínas de la dieta pueden ser secretadas por la leche materna. En más de un 90% de las nutrices, se ha podido detectar la presencia de la ß-Lacto albúmina en la leche materna. Aunque pueda ocurrir sensibilización en niños en lactancia materna exclusiva, todavía no está muy claro si las proteínas encontradas en la leche materna son las principales responsables por la sensibilización de esos niños y la real participación de otras formas de contacto con los antígenos (piel, inhalación, manos contaminadas, etc.). También se ha documentado la asociación entre la exposición precoz a la leche de vaca y el desarrollo posterior de alergia a las proteínas de esa leche. La absorción de macromoléculas está aumentada en prematuros, pero no se ha podido demostrar claramente que tengan riesgo más grande de desarrollar alergias a alimentos que los niños de término. EPIDEMIOLOGÍA Reciente estudio poblacional realizado en Francia encontró un 3,24% de alergia frente a alimentos en la población general. Los cacahuetes fueron el alimento más frecuentemente apuntado como causador de las reacciones (14%), seguido por los vegetales (9%), la leche de vaca (8%) y los crustáceos (8%). Por debajo de los seis años de edad, la dermatitis atópica fue la manifestación más frecuente. En los niños de 4 a 6 años predominó la manifestación asmática y en los adultos mayores de los 30 años, la anafilaxia. En España, en niños por debajo de los dos años de edad, mitad de las alergias por alimentos se debió al consumo de leche, huevos o cacauetes. Casí lo mismo se observó en niños australianos. En los Estados Unidos, en la población de escolares y pret-escolares, un 18% había presentado por lo menos un episodio de RAA en los últimos dos años, siendo que 32% de ellos se debieron a la ingesta de leche de vaca y un 29% debido a los cacahuetes. Estudios prospectivos han demostrado, en lactantes destetados, una incidencia de alergia a las proteínas de la leche de vaca alrededor del 2 al 3% frente al 0,5% verificado en aquellos en lactancia materna exclusiva5,. En los países subdesarrollados, la alta incidencia de diarreas infecciosas (agudas y persistentes), llevando a lesiones importantes de la mucosa intestinal, predisponen al desarrollo de alergias alimentarías secundarias, contribuyendo para agravar el estado nutricional, el tiempo de ingreso y el riesgo de mortalidad por desnutrición y/o infecciones hospitalarias. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXTRA-DIGESTIVAS ANAFILAXIA Afortunadamente, la anafilaxia debido a alergia a alimentos es poco frecuente en la infancia. En Estados Unidos se estima que esos cuadros provoquen casi 30 mil consultas anuales en Urgencias, resultando en aproximadamente 150 muertes. La mayoría de los casos ocurre por arriba de los 30 años y los principales alimentos envueltos son los cacahuetes, las nueces, la leche y los pescados. El tratamiento de esos casos necesita ser iniciado lo más pronto posible, una vez que la conducta inicial tiene gran influencia en el pronóstico. DERMATITIS ALÉRGICA En aproximadamente un tercio de los niños con dermatitis alérgica se puede diagnosticar alergia a antígenos de la dieta, siendo que los alimentos más frecuentemente responsabilizados son los cacahuetes, la leche y los huevos,. Entre los lactantes con alergia a las proteínas de la leche de vaca, unos 40 a 50% desarrollan dermatitis atópica. RESPIRATÓRIAS Se ha demostrado correlación positiva entre la ocurrencia de alergias respiratorias y alergias a alimentos. La incidencia de estas últimas se demostró más grande en niños con rinitis, infecciones respiratorias de repetición, otitis de repetición y asma. La importancia de los antígenos alimentares es más grande en los primeros años de vida, siendo después superados por los alérgenos inhalados,. En asmáticos, se ha encontrado alrededor de un 36% de alergia a huevos y unos 18% de alergia a la leche de vaca. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIGESTIVAS TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD DIGESTIVA En los últimos años, un gran número de estudios viene relacionando distintos trastornos de la motilidad digestiva con alergia a alimentos. Existe correlación positiva comprobada entre alergia a las proteínas de la dieta y reflujo gastroesofágico, vómitos cíclicos, cólicas del lactante, dolor abdominal recurrente, constipación crónica funcional y síndrome del intestino irritable. TRASTORNOS DIGESTIVOS INFLAMATORIOS Las esofagitis eosinofílicas en niños están, en buena parte de los casos, asociadas a alergias alimentares y el espectro clínico de manifestación es muy variable. Otra forma de presentación puede ser la gastroenteropatía eosinofílica, donde hay inflamación en distintos niveles del tubo digestivo, con importante infiltrado de eosinófilos en las mucosas30. Existen dos tipos de enteropatía inducida por alergia a las proteínas de la dieta: permanente y temporaria. La enteropatía alérgica se caracteriza por alteraciones en la mucosa del intestino delgado, reversibles después de la retirada del alérgeno sospechoso. La inducida por la leche de vaca es la más frecuente, pero puede ocurrir con huevos, soya, carnes, pescados y etc. El motivo por lo cual, unas son permanentes y otras temporarias sigue sin estar bien establecido. Las manifestaciones clínicas más frecuentes incluyen diarrea, vómitos, síndromes de mala absorción y desnutrición. Otra forma frecuente de presentación de alergia a proteínas de la dieta, son las colitis y las proctitis. Suelen ser muy encontradas en los primeros meses de vida y en niños que desarrollan alergia en lactancia materna exclusiva. Estudio con niños brasileños demostró que el hallazgo predominante en la colitis de etiología alérgica es el infiltrado aumentado de eosinófilos en todas o, por lo menos en una, de las camadas de la mucosa del recto, siendo la biopsia rectal una forma sencilla de hacer el diagnóstico en esos casos. Otro cuadro inflamatorio comúnmente asociado a alergia a alimentos es la hiperplasia linfoide en el colon y en otras regiones del intestino, especialmente en el bulbo duodenal. PRINCIPALES MÉTODOS DIAGNÓSTICOS El reto doble-ciego controlado (antígeno sospechoso y placebo) sigue siendo el método más confiable de diagnóstico, aunque en los niños por debajo de los dos años se acepte el reto abierto (Figura 10-2). Estudio reciente en Finlandia, demostró, todavía, que los criterios diagnósticos y la manera de hacer el reto son muy distintos entre los diferentes hospitales que tratan de esos niños. Así, muchas veces necesitamos echar mano de pruebas diagnósticas para comprobar o seguir niños con alergia. Las biopsias, por endoscopia o por succión, permiten valorar las características morfológicas y inflamatorias de las mucosas, siendo de gran valor en el diagnóstico de las manifestaciones esofágicas, de las enteropatías y de las colitis. La pesquisa de anticuerpos séricos IgE específicos (Rast) es útil en el diagnóstico de las formas de hipersensibilidad inmediata pero resultados negativos no excluyen el diagnóstico. En lactantes, su positividad suele ser más baja que en niños mayores.2,5,7,22 Los testes cutáneos (Prick Teste) también pueden ser útiles en las reacciones IgE mediadas y sus valores predictivos positivos varían según la edad y el tipo de alimento investigado. TRATAMIENTO Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento de la alergia a las proteínas de la dieta debe contemplar los siguientes puntos:
Como buena parte de las alergias a alimentos en la niñez suele ser temporaria, los retos futuros (intervalos de 12 a 24 meses) pueden ser intentados visando retornar con la proteína en la dieta. En los casos de anafilaxia, debe evitarse, si posible, testes de provocación. Se recomienda, en los casos comprobados de alergia, hacer el reto en servicio de salud apto a prestar los primeros socorros en caso de reacción adversa inmediata grave. Aunque en algunos casos sea necesario utilizar medicamentos (anti-histamínicos, cetotifeno, cromoglicato disódico, inhibidores del leucotriento o corticosteroides), esos deben de ser reservados a las manifestaciones inmediatas de hipersensibilidad. Algunos de ellos son, además, empleados en pacientes con hiperplasia linfoide que no responden al manejo dietético 7,9,25,32. PREVENCIÓN La lactancia materna prolongada y un destete cuidadoso, especialmente en niños de familias con historia de enfermedades alérgicas parecen ser las mejores medidas de prevención de esta enfermedad. Aunque se estudien algunas posibilidades de desarrollo de vacunas, ninguna de ellas llegó a la fase clínica de estudio5,18,32,34. BIBLIOGRAFÍA
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September 2006 Volume 10 Number 3 |
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