Avaliação nutricional e da composição corporal de crianças e adolescentes portadores de Doença Renal Crônica

Ana Paula Brecheret

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Mestre em Ciências.

 1 - INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crônica (DRC) é uma síndrome clínica causada pela perda progressiva e irreversível das funções renais. Sua etiologia varia com a idade, predominando nos recém-nascidos e lactentes as malformações do trato urinário enquanto que nos escolares e adolescentes prevalecem as glomerulopatias (1, 2, 3, 4).

No Brasil, a prevalência de DRC, que requer diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal) é de aproximadamente 380 casos por milhão de habitantes e a taxa de incidência é de 175 pacientes/milhão por ano. Os menores de 18 anos representam 1,6% dos pacientes em diálise, o que no Brasil significa cerca de 1150 crianças e adolescentes (5). Em todo o mundo, a prevalência de pacientes pediátricos com DRC tem aumentado à custa do aumento da sobrevida dessas crianças, devido à melhora global no tratamento (6).

DRC, também chamada de insuficiência renal crônica, é definida como a redução do ritmo de filtração glomerular para menos de 75 mL/min/1.73m² de superfície corporal (SC) e as alterações metabólicas iniciam-se bem antes da necessidade de diálise (1, 7, 8). O quadro clínico da DRC terminal (também chamado de uremia) só começa a se desenvolver com a perda funcional de mais de 75% dos glomérulos. A uremia é caracterizada por um conjunto de manifestações clínicas e bioquímicas dependentes de alterações da função renal. Na DRC a evolução para estágios terminais e necessariamente para a terapia substitutiva renal, transplante ou diálise, é inexorável (1, 2, 3).

A insuficiência renal causa um estado de desajuste metabólico proporcional à queda da função renal, com alterações enzimáticas responsáveis pela diminuição da síntese protéica, por alterações na tolerância aos carboidratos e na produção de energia celular; além das alterações no balanço de água, eletrólitos, equilíbrio ácido-básico e na produção de energia celular, fundamentalmente de lipídios (1, 2, 3).

Independente da etiologia, todas as crianças afetadas precisam de cuidados nutricionais específicos. Conforme o grau e da etiologia da lesão renal, a terapia nutricional exerce papel importante na redução e até estabilização do ritmo de progressão da insuficiência renal. Quando a filtração glomerular e o balanço glomérulo-tubular já estão gravemente comprometidos, limitações e alterações na dieta podem ajudar a prevenir distúrbios metabólicos (1, 3, 7, 8).

O estado nutricional é ainda um importante fator prognóstico nos portadores de DRC, que, quando desnutridos, têm morbidade e mortalidade aumentadas e pior qualidade de vida se comparados com seus pares eutróficos (9, 10, 11, 12).

Nas crianças com DRC, a desnutrição energético-proteica (DEP) é um achado freqüente, contribuindo para as elevadas taxas de baixa estatura nesta população (3, 7, 13). Um estudo realizado no ambulatório de nefrologia pediátrica da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo (UNIFESP/HSP), em 1994, encontrou algum grau de desnutrição em 100% dos pacientes lá acompanhados (14).

A baixa estatura é uma importante manifestação da desnutrição na DRC e ocorre em cerca de 50% das crianças ao iniciar a diálise. A gravidade do retardo de crescimento está relacionada à idade de início da insuficiência renal e ao “clearance” de creatinina. Quanto mais precoce o início da DRC e menor o clearance de creatinina nas fases de rápido crescimento da criança (primeiro ano de vida e estirão puberal), maior a perda na estatura final (7). Na desnutrição protéico-calórica a perda de massa protéica tem uma participação importante, sendo decorrente do balanço negativo de nitrogênio, com ingestão deficiente de nutrientes e aumento do catabolismo protéico (15,16).

A análise da composição corporal (CC) tem se mostrado de grande importância na avaliação e no acompanhamento nutricional, principalmente em doenças crônicas como DRC, hepatopatias, fibrose cística, síndrome da imunodeficiência adquirida e obesidade. Nessas doenças, os pacientes podem apresentar peso corporal normal, mas com excesso de gordura ou de água. A capacidade de medir e monitorar os compartimentos corporais nos doentes permite melhor compreensão da doença. Por isso, a avaliação da composição corporal vem ganhando importância, uma vez que agrega valores dos diferentes compartimentos corporais, principalmente os relativos à massa corporal de gordura (MG) e à massa corporal magra (MM) ao diagnóstico nutricional (7).

A necessidade do suporte nutricional como parte do tratamento da DRC já está bem estabelecido na literatura. Entre os métodos utilizados para a avaliação nutricional, a antropometria, com as medidas de peso, estatura, tem sido o método mais frequentemente usado no acompanhamento desses pacientes. Porém, a análise da composição corporal através de métodos antropométricos apresenta baixas precisão e acurácia, quando comparada a alguns métodos mais modernos de medida da composição corporal, como a Densitometria Duoenergética por Raios-x (DXA) (17, 18).

Portanto, esses fatos explicam o número crescente de estudos da composição corporal em renais crônicos, assim como o aprimoramento de técnicas para sua determinação e estimativa.

1.1 - Objetivos

Os objetivos deste trabalho são:

1. Avaliar o estado nutricional de crianças e adolescentes portadores de DRC através da antropometria.
2. Comparar os resultados da antropometria e da composição corporal obtida através da DXA, encontrados nas crianças e adolescentes com DRC em tratamento conservador com “clearance” de creatinina maior ou igual do que 37,5 mL/min/1.73m², nas crianças e adolescentes com DRC em tratamento conservador com “clearance” de creatinina menor do que 37,5 mL/min/1.73m² e nas em diálise.
3. Verificar as correlações existentes entre as variáveis nutricionais obtidas pela antropometria e as obtidas através da DXA.

2 - REVISÃO DA LITERATURA

2.1 - Desnutrição na DRC

A desnutrição é uma complicação freqüente e grave nos pacientes portadores de DRC e está associada ao aumento da morbidade e mortalidade em crianças e adultos (9, 10, 11, 12, 20). O estado nutricional á particularmente importante na criança, pois influencia o crescimento, o desenvolvimento neuropsicomotor e o desenvolvimento sexual. Nos lactentes e pré-escolares, essas alterações são especialmente importantes, e as deficiências adquiridas pela desnutrição precoce podem tornar-se permanentes (7, 21).

Em crianças, especialmente as portadoras de doença crônica como a DRC, o monitoramento do estado nutricional é parte importante no seguimento clínico, apesar de ainda não estar bem determinado o melhor método de medida do estado nutricional na DRC (7, 8, 22).

Adequação nutricional pode ser definida como estado de manutenção de ritmo de crescimento normal associado à composição corporal normal, mantidos por uma ingestão de tipos e quantidade apropriados de alimentos (23). A desnutrição é caracterizada como um estado de diminuição da massa muscular e gordurosa corporal ou um estado de diminuição da capacidade funcional corporal secundária à ingestão inadequada de nutrientes em relação à demanda energética (7, 24, 25).

As causas da desnutrição na DRC são várias e incluem ingestão inadequada de nutrientes, perda de nutrientes pela diálise, intercorrências clínicas e infecciosas, acúmulo de toxinas urêmicas e anormalidades endócrinas, como resistência à insulina, hiperglucagonemia e hiperparatireoidismo (7, 25, 26). A origem da desnutrição precede a diálise, tendendo a se desenvolver à medida que o clearance diminui (8, 24, 27).

A anorexia é um sintoma comum em portadores de DRC. Alguns estudos sugerem que estes pacientes desenvolvem alteração do paladar, o que leva à diminuição do apetite, e, por conseguinte, da ingestão alimentar. Outros estudos sugerem ainda que estes pacientes metabolizam os nutrientes com menos eficiência do que indivíduos normais. A desnutrição agrava-se nos pacientes que mantêm grandes perdas protéicas urinárias como, por exemplo, nos portadores de Síndrome Nefrótica (7, 26).

Portadores de doenças que causam retenção hídrica, como a DRC, e utilizam medicações que interferem no metabolismo e na distribuição de gordura, como os corticoesteróides, beneficiam-se da análise da composição corporal para avaliação nutricional, pois nesses casos as medidas de peso e estatura podem não ser suficientes para a realização de diagnósticos precisos (4).

Para esses pacientes, fazem-se necessários métodos precisos de avaliação nutricional para que se possa instituir a terapia adequada e monitorar seus efeitos (4).

2.2 - Medidas Antropométricas e Avaliação do Estado Nutricional

As medidas antropométricas constituem o método consagrado de estudos de avaliação das condições nutricionais de populações. Possibilita a detecção precoce dos casos de desnutrição e permite a comparação de um mesmo grupo em diferentes momentos ou entre vários grupos populacionais (28, 29).

As medidas de peso e estatura associadas à idade e ao gênero dos indivíduos estudados são considerações básicas e fundamentais para avaliações do estado nutricional de populações, conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 1986 (28).

As medidas devem ser comparadas com uma referência padrão, de ampla utilização, para que os diagnósticos possibilitem comparações entre diferentes populações. Desde 1986 a OMS sugere o uso dos valores do National Center for Health Statistics (NCHS) como padrão internacional de referência, independentemente da origem étnica das crianças estudadas (28, 29).

Desta maneira, quatro indicadores antropométricos podem ser usados para avaliação do estado nutricional de uma amostra populacional ou mesmo de um indivíduo isolado. São eles:

• Peso para Idade (P/I): importante na avaliação de lactentes, sendo usado nessa faixa etária como principal indicador para classificação nutricional;
• Estatura para idade (E/I): avalia a performance do crescimento linear da criança e reflete, principalmente, déficit de crescimento acumulados ao longo do tempo;
• Índice de massa corporal para Idade (IMC/I): mostra a proporção das medidas corporais, avalia se a criança está aumentando de peso de forma proporcional ao aumento da estatura e é sensível para distúrbios agudos do crescimento e risco para obesidade;
• Peso para Estatura (P/E): também mostra as proporções entre as medidas corporais e foi muito utilizado até o ano de 2000, quando o NCHS passou a recomendar sua substituição pelo indicador IMC/I, por sua sensibilidade para obesidade. Hoje, o P/E só está disponível para crianças de 0 a 5 anos (30).

A relação das medidas antropométricas obtidas de um indivíduo com as da referência, pode ser realizada através da verificação do escore Z, que vem sendo utilizado desde 1977 em avaliações nutricionais, pois permite que o mesmo ponto de corte seja usado em todos os indicadores (29).

2.3 - Composição Corporal

Os estudos da composição corporal iniciaram-se no começo do século passado, com dissecções e análises químicas de cadáveres. Estes métodos foram abandonados na década de 60 (31). Os resultados desses estudos mostraram que a composição dos vários tecidos do corpo é relativamente constante entre os indivíduos, mas há variações ao longo do desenvolvimento (31, 32).

Para avaliações do estado nutricional, conhecer a composição corporal, principalmente a MM e a MG, pode aumentar a precisão diagnóstica, pois a MM representa a reserva protéica e a MG a reserva energética (7, 33). Na desnutrição protéico-calórica, tanto a MM quanto a MG apresentam diminuição, enquanto na obesidade a MM pode se manter, com aumento apenas da MG (33, 34).

Cada método de avaliação da composição corporal utiliza uma análise diferente de seus componentes. O uso de diferentes métodos nos mesmos indivíduos permitiu a validação de vários deles que permitem a análise da composição corporal em detalhes. Dependendo do método a ser utilizado e do modelo de composição corporal escolhido, o corpo pode ser dividido em vários compartimentos.

2.3.1 - Modelos de Composição Corporal

2.3.1.1 - Modelo de Dois Compartimentos

Este modelo assume que o corpo é constituído por massa gordurosa e massa não-gordurosa representando todo o restante da massa corporal e baseia-se na análise química dos órgãos e do corpo todo. Para mensuração dos valores de massa gordurosa e massa não-gordurosa, assume-se que a densidade da massa não gordurosa é constante (1,1 g/ml), composta de 72 a 74% de água e que a massa gorda, composta de triglicerídeos, tem densidade de 0,9 g/ml (7, 23, 32, 35).

2.3.1.2 - Modelos de Três Compartimentos

Existem dois modelos de 3 compartimentos, ambos derivados do modelo de 2 compartimentos. Um que divide a massa não-gordurosa em massa magra e conteúdo mineral ósseo, e é analisado através da DXA. Outro que divide a massa não-gordurosa em sólido e água corporal (7, 23, 32, 35).

2.3.1.3 - Modelo de Quatro Compartimentos

Esse modelo leva em conta os seguintes elementos: água corporal, proteína, conteúdo mineral ósseo e gordura. Atualmente, é o modelo mais completo. Para analisar a composição corporal através desse modelo, é necessário utilizar mais de um instrumento como DXA e contador de nêutrons para quantificar a massa corporal de proteína (7, 23, 32, 35).

2.3.1.4 - Modelo de Cinco Compartimentos

Divide o corpo humano em cinco níveis de complexidades crescentes.

• Nível Atômico: analisa a composição atômica do corpo humano e sua distribuição nos diferentes tecidos. Busca a composição iônica do corpo (sódio, cálcio, cloro...) associada à “dosagem” dos componentes orgânicos (carbono, hidrogênio, nitrogênio e oxigênio) (7, 32, 35, 36).
• Nível Molecular: divide o corpo humano em relação à sua composição molecular. Os maiores componentes estudados são: água, proteína, lipídio e mineral. (35, 36).
• Nível Celular: parte do princípio de que o corpo é composto de gordura, fluidos extracelulares, fluidos intracelulares e massa celular não gordurosa (7, 32, 35, 36).
• Nível Funcional: nesse modelo, o corpo é dividido em sangue, tecido ósseo, tecido adiposo e músculos esqueléticos (32, 35, 36).
• Nível Corporal: esquematiza o tamanho, a forma e suas características exteriores, como estatura, medidas dos membros e suas relações, circunferências, área corporal total, volume corporal, densidade corporal (35, 36).

2.3.2 - Métodos de Análise de Composição Corporal

2.3.2.1 - Métodos antropométricos

2.3.2.1.1 - Pregas cutâneas

A medida das pregas cutâneas é o método mais utilizado para a avaliação da gordura corporal na prática clínica. É um método examinador dependente, com uma variabilidade de 8 a 20 % entre examinadores (37). A precisão das medidas das pregas cutâneas depende da habilidade e aferição do examinador, bem como das condições do local em que a prega é medida. Um examinador treinado tem uma precisão de 95%. O método pode ser realizado facilmente a um custo reduzido. O erro de estimativas da densidade corporal advindas de medidas de pregas cutâneas é de cerca de 5%, o que corresponde a um erro, dependendo da equação empregada, de 3 a 9% nas estimativas de percentual de gordura corporal (31).

O uso das medidas das PC, como estimativa da composição corporal, baseia-se em dois pressupostos: a espessura das pregas reflete a proporção de gordura corporal e os locais de verificação refletem a média da adiposidade subcutânea corporal. Nenhum dos pressupostos foi comprovado como verdadeiro. Entretanto, sabe-se que o tecido gorduroso subcutâneo corresponde a mais de 50% da adiposidade corporal (31).

Muitas equações foram desenvolvidas para estimar a gordura corporal a partir das PC, usando transformações matemáticas da soma das pregas e considerando as variáveis gênero e idade (31, 38, 39, 40, 41).

Em crianças com DRC, algumas limitações deste método devem ser consideradas como a influência do edema nas medidas e a possível alteração na distribuição de gordura desses pacientes. Um estudo com 92 pacientes adultos em hemodiálise mostrou, através da tomografia computadorizada, uma maior quantidade de gordura visceral e uma menor quantidade de gordura subcutânea quando comparados com adultos saudáveis (42). Apesar dos dados em relação à distribuição da gordura corporal em crianças com DRC ainda serem poucos e conflitantes, sua alteração não deve ser desconsiderada (43, 44).

2.3.2.1.2 - Circunferência do Braço

A Circunferência do Braço é medida no ponto médio entre o acrômio e o olecrano, e pode ser obtida facilmente por meio de fita métrica. É um bom instrumento para avaliações do estado nutricional quando associado à prega do tríceps. A partir da medida da CB e da prega do tríceps, pode-se estimar a área muscular do braço, que dá indicação da massa muscular corporal e, portanto, da reserva protéica corporal (31, 40, 41, 45).

As medidas mais precisas de avaliação de reservas de gordura e proteína, provenientes da CB e da prega triciptal, são área muscular do braço e área gordurosa do braço. Quando isoladas, essas medidas fornecem estimativas fracas dessas reservas, mas quando associadas permitem estimativas bastante precisas de indicadores do estado nutricional (31, 32, 41).

O uso dessa medida para estimativas assume as seguintes premissas: o braço, no local onde se realiza a medida é circular, a prega triciptal tem o dobro da espessura do diâmetro gorduroso do braço; o compartimento muscular dessa região é circular e o osso, que está incluído na área muscular dessa medida, na desnutrição, atrofia-se na mesma proporção que a musculatura (31, 32).

As estimativas obtidas por esse método, quando comparadas com avaliações diretas, apresentam erro ao redor de 10% (31). Nas crianças com DRC, o edema e a osteodistrofia também pode induzir ao erro (23).

2.3.2.2 - Impedância Bioelétrica

Este método baseia-se na capacidade dos tecidos humanos de conduzir corrente elétrica. Os eletrólitos diluídos nos fluidos intra e extracelulares têm grande capacidade condutora, enquanto que os tecidos adiposo e ósseo apresentam alta resistência à passagem de corrente elétrica. O procedimento consiste na passagem de corrente alternada de fraca intensidade (800µA e 50kHz) através do corpo. Após obtido o valor de Z (Impedância corporal), através de extrapolações matemáticas, chega-se ao índice de impedância, que está diretamente relacionado ao valor da massa magra (31, 32, 46).

Usando medidas antropométricas (como a estatura do paciente e o índice de impedância), estima-se a água corporal total, a massa gordurosa e a massa magra corporal através de equações matemáticas (32).

Entre as vantagens desse método inclui-se o baixo custo, a boa reprodutibilidade, e a fácil e rápida execução (32, 47). Mas, nos pacientes renais crônicos, a IB apresenta limitações, uma vez que as fórmulas matemáticas utilizadas foram desenvolvidas para indivíduos eutróficos e o método é pouco sensível a grandes edemas na região do tronco e muito sensível para edemas nos membros (48, 49).

2.3.2.3 - Densitometria Duoenergética por Raios-x - DXA

O método baseia-se na atenuação ou absorção da energia da radiação emitida por uma fonte de raios-x de dupla energia pelos tecidos corporais. O coeficiente de atenuação gerado pela atenuação desses fótons de dupla energia ao atravessar os tecidos é medido a cada ponto, gerando uma imagem (50, 51, 52).

O aparelho de DXA é composto por uma fonte de radiação (tubo de raios-x), de um colimador, que direciona os fótons e um detector que registra a intensidade da radiação. A fonte, o colimador e o detector são alinhados e conectados por um “braço mecânico”. Enquanto o braço se move sobre o paciente, uma imagem bidimensional é adquirida através da linha de projeção (50, 51).

Para a análise da composição corporal através do DXA, o corpo é dividido em conteúdo mineral ósseo (CMO), ou massa óssea, e em tecidos moles, que por sua vez se divide em massa gordurosa e massa magra. O conteúdo mineral ósseo tem coeficiente de atenuação invariável, o mesmo não ocorre com os coeficientes de atenuação dos outros tecidos, que possuem conteúdos de MM e MG variáveis. Através da comparação com densidades de materiais usados para calibração, os valores de atenuação são transformados em medidas de massa óssea, MM e MG (31, 32, 53). A análise dos tecidos moles só pode ser feita nas regiões onde não tem osso (50, 51).

A principal limitação desse método está associada à incapacidade de detectar a quantidade de água presente na MM. A DXA estima a água corporal total a uma fração fixa de 73% da MM do indivíduo (51). Mesmo considerando que na criança, e principalmente na DRC, a proporção de água na MM é diferente, Testolin e cols. encontraram um erro máximo de 1% na estimativa da gordura corporal pela DXA (53). Estudos em pacientes adultos ou crianças em hemodiálise nos quais as medidas utilizando a DXA foram feitas antes e depois da hemodiálise, a porcentagem de MG e CMO encontrada permaneceu praticamente a mesma, e a diminuição da MM apresentou alta correlação com o volume ultrafiltrado na sessão de hemodiálise (54). O grau de hidratação de cada indivíduo interfere na medida de massa magra, mas não altera a massa gordurosa nem a massa óssea (50, 51).

A DXA é um procedimento não invasivo para a análise da composição corporal, rápido (com duração de 2 a 3 minutos), apresenta uma boa aceitação pelos pacientes, não necessita preparo prévio, além de estar facilmente disponível, pois é amplamente utilizado para o diagnóstico da osteoporose. A exposição à radiação é mínima, não envolvendo radiação maior do que a permitida para a população geral e menor do que a radiação natural recebida em um dia de sol (51, 52). Apresenta boa acurácia e precisão (55, 56) e seu uso em crianças em todas as faixas etárias já está validado na literatura científica (57, 58).

2.3.2.4 - Medidas de Densidade Corporal e de Volume Corporal

• Pesagem subaquática: a técnica mais usada para determinar a densidade corporal é a pesagem subaquática. Permite o cálculo do volume corporal. Com o volume corporal associado ao peso fora d'água e ao peso obtido com a pessoa totalmente submersa, calcula-se a densidade corporal. Esse método tem precisão de 99% na determinação do percentual de gordura corporal (23, 31, 32).
• Pletismografia de Deslocamento de Ar: usa o mesmo princípio da pesagem subaquática, mas ao invés de água, o paciente é “imerso” em ar, dentro de uma câmara pressurizada. Apesar de mais simples do que a pesagem subaquática, o equipamento é caro e seus resultados para crianças ainda não foram amplamente consolidados (32).

2.3.2.5 - Métodos de Diluição

As técnicas de análise de composição corporal por diluição baseiam-se no princípio de que o volume de um compartimento corporal pode ser definido pela fração da dose de um marcador, administrado antes da dosagem do mesmo, naquele compartimento corporal (32).

Na maioria das técnicas, duas amostras de algum fluido orgânico (saliva, sangue ou urina) são colhidas. Uma, antes da administração do marcador e outra, depois de transcorrido tempo suficiente para impregnação do compartimento de interesse (31).

• Água corporal total: a técnica para obtenção do valor da água corporal total consiste em administrar água marcada com algum isótopo radioativo de seus componentes (trítio, deutério ou oxigênio 18), em concentração e volume conhecidos. Esse método apresenta um erro de cerca de 2 % nas estimativas de percentual de MG (31, 32).

2.3.2.6 - Contagem de corpo inteiro

• Potássio Corporal Total: o ⁴⁰K corresponde a ~0,012% do potássio natural corporal e emite raios γ de alta potência. Mais de 50% dessa radiação é eliminada pelo corpo e pode ser captada por contadores de emissões radioativas de corpo inteiro. Como a concentração de ⁴⁰K/MM é conhecida a partir do valor de radiação captada pelo aparelho, pode-se estimar a MM (23, 31, 32).
• Análise de Nêutrons Ativados: através do conhecimento específico da meia vida de cada elemento químico alterado pela captura de nêutrons, pode-se então determinar qual a concentração de cada elemento constituinte do corpo humano. Esse método permite a contagem de átomos dos elementos constituintes do corpo humano com uma acurácia maior do que 95% (23, 31,32).

2.3.2.7 - Tomografia computadorizada

Através de técnicas de atenuação radiográfica, pode-se identificar o tecido gorduroso de todo o corpo, com fator de erro menor do que 1%, mas as altas doses de radiação impostas aos pacientes inviabilizam seu uso rotineiro (31, 32).

2.3.2.8 - Ressonância Magnética

Os átomos de hidrogênio do tecido adiposo liberam prótons mais rapidamente do que os da água corporal após aplicação de energia de radiofreqüência. Com isso, utiliza-se a diferença de tempo de liberação de energia como contraste para o tecido adiposo e não adiposo. Acrescentando-se medidas antropométricas aos valores obtidos pode-se estimar MG e MM. Entretanto, seu custo é muito elevado (31, 32).

2.4 - Estudos de Avaliação Nutricional e Composição Corporal em Adultos com DRC

Em estudo realizado por Herseleman e cols. foram estudados prospectivamente 37 pacientes adultos em hemodiálise por, no mínimo, 12 meses. Esses pacientes foram avaliados antropometricamente e utilizaram-se medidas de peso, estatura e pregas corporais. Os resultados foram comparados com o número de dias de internação sem infecção e com o número de dias de internação por infecção por ano. Os autores encontraram alta correlação entre desnutrição e internação, e mais alta ainda correlação entre internação por infecção e desnutrição. Não houve piora do estado nutricional do inicio até 2 anos de hemodiálise e algum grau de desnutrição foi encontrado em 59% dos pacientes (59).

A desnutrição ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes que iniciam o tratamento dialítico, indicando que a desnutrição inicia-se na fase pré-dialítica. Um estudo com adultos, no qual 1875 pacientes foram analisados, comparou-se o estado nutricional de pacientes com DRC avançada (clearance de creatinina menor do que 37mL/Min/1,73m²) com o de pacientes com DRC moderada (“clearance” de creatinina maior do que 37mL/Min/1,73m²). Os autores verificaram, que, do ponto de vista nutricional, portadores de DRC avançada apresentaram pior desempenho do que portadores de DRC moderada e que a ingestão alimentar diminuiu com a diminuição da função renal.(27)

Um outro estudo realizado com adultos analisou a composição corporal de 15 pacientes portadores de DRC leve a moderada (creatinina sérica de 1,5 a 4,2) e comparou com outros 15 indivíduos normais, pareados por gênero, idade estatura e peso. Encontrou-se redução da massa magra, do conteúdo mineral ósseo e do gasto energético basal, quando comparados aos pacientes controles (60).

Um trabalho comparando cinco métodos de avaliação da composição corporal (Impedância bioelétrica, DXA, contagem de potássio corporal total e duas técnicas de antropometria) avaliou 30 pacientes em diálise peritoneal comparando-os com indivíduos eutróficos. Os autores verificaram que os métodos citados podem ser aplicados em pacientes portadores de DRC (61).

Um outro estudo analisou a composição corporal de 20 pacientes adultos através do DEXA, que foi realizado antes e depois da sessão de hemodiálise e verificou-se a correlação positiva entre a perda líquida durante a hemodiálise e a diminuição da massa magra. Os autores concluíram que o DEXA é um exame adequado para a avaliação da composição corporal em pacientes portadores de DRC em hemodiálise (62).

Para avaliar a capacidade da antropometria de mensurar a massa magra de pacientes em hemodiálise Rayner e cols. estudaram 69 pacientes renais crônicos em pelo menos 1 mês de hemodiálise com idades entre 21 e 76 anos (idade média de 47,7 anos) e usadas como controles 33 mulheres saudáveis. Foram realizados: inquérito nutricional com recordatório nutricional de 4 dias, antropometria com medidas de peso, estatura pregas cutâneas e circunferência do braço, e análise de nêutrons ativados. Não foi encontrada diferença significante entre pacientes e controles quando analisada a antropometria. A contagem de nitrogênio corporal foi significantemente menor nas pacientes em relação aos controles. Os autores concluíram que pacientes em hemodiálise aparentemente eutróficos têm uma redução significante do nitrogênio corporal total ao serem avaliados pela contagem de nêutrons ativados, mesmo sem alterações antropométricas (63).

Em um estudo prospectivo com 50 pacientes maiores de 18 anos (idade média de 57,6 anos) iniciando o tratamento hemodialítico foram feitas avaliações da composição corporal através da impedância bioelétrica e da DXA durante 12 meses. Os dois métodos demonstraram um aumento estatisticamente significante do peso e da gordura corporal no período de 12 meses, mas esse aumento não foi acompanhado pelo aumento da massa muscular corporal (64).

2.5 - Estudos de Avaliação Nutricional e da Composição Corporal em Crianças com DRC

Norman e cols. estudaram a relação entre desnutrição e clearance de creatinina de crianças com doença renal crônica em tratamento conservador. Foram avaliadas 95 crianças entre 2 e 16 anos (59 meninos e 36 meninas). Destas, 35 crianças com clearance maior do que 75ml/min/1,73m²; 23 com clearance entre 75 e 50; 19 com clearance entre 50-25 , e 18 crianças com clearance menor do que 25. Foi realizada a avaliação nutricional através da antropometria (medidas de peso, estatura e IMC) e utilizada como referência a população do Reino Unido - país onde foi realizado o trabalho. Todos os parâmetros estudados apresentaram piora na medida em que diminuía a função renal (65).

Um estudo realizado por Salusky e cols. analisou o estado nutricional de 24 pacientes entre 2 e 18 anos em diálise peritoneal, com tempo de diálise entre 1 a 16 meses. Os pacientes foram distribuídos em 2 grupos: menores de 10 anos e a partir de 10 anos. Nos dois grupos foram realizadas medidas de peso e altura, estimativa da gordura corporal usando as medidas da prega trisciptal e circunferência do braço. Os resultados desse estudo mostraram que as crianças com 10 anos ou mais apresentaram parâmetros nutricionais melhores do que as crianças menores de 10 anos (66).

Cochat P. e cols. estudaram retrospectivamente o uso da DXA em crianças portadoras de DRC (60 crianças, 24 meninas, com idades entre 1 e 18 anos). Encontraram alta correlação entre excreção de creatinina urinária e massa muscular (r=0,97, p=0,00001). Nas crianças que fizeram DXA antes e depois da sessão de hemodiálise (16 crianças, 8 meninas idade entre 5 e 17 anos), encontraram alta correlação entre volume ultrafiltrado e a redução da MM. Não foi encontrada mudança na MG ou no CMO. Nos pacientes que realizaram transplante renal (27 crianças, 7 meninas, idade média de 10,3 anos), observou-se aumento significante na MG, diminuição da MM nos primeiros três meses, sem alteração no primeiro ano após o transplante (54).

Boot e cols., em um estudo caso-controle, realizaram antropometria, DXA e exames laboratoriais em um acompanhamento por 24 meses de 33 crianças distribuídas em 2 grupos: grupo que recebeu hormônio de crescimento (GH) e grupo controle. No grupo que recebeu GH havia 18 crianças (idades entre 3,8 e 11,7 anos). Quinze em tratamento conservador e 3 em diálise. No grupo controle havia 15 crianças (idades entre 3,4 e 12,6 anos), Treze em tratamento conservador e 2 em diálise. O escore Z de E/I aumentou significantemente no grupo que recebeu GH, enquanto que não houve diferença no grupo controle. Para analisar a composição corporal, calculou-se o escore Z em relação a uma população de referência (n=50, idade entre 4 e 20 anos). Os dois grupos apresentaram MM diminuída em relação à população normal (67).

Um estudo realizado no serviço de nefrologia pediátrica da UNIFESP-EPM, publicado em 2000, avaliou 30 crianças com DRC em diálise (18 meninas; idade média de 9,3 anos). Foram realizadas medidas de peso, altura, circunferência do braço, prega triciptal e avaliação da ingestão alimentar através de um recordatório alimentar de 3 dias. A maioria das crianças (90%) apresentou ingestão alimentar inferior à recomendação; 53% apresentaram escore Z do indicador P/I menor do que -2,0 e 63% escore Z do indicador E/I menor do que -2,0 (68).

Em um estudo multicêntrico (23 centro americanos e canadenses), foram estudadas 82 crianças com DRC em tratamento conservador (idade média de 5,6 anos, variando de 18 meses a 11 anos), com clearance de creatinina entre 25 e 75 ml/min/1,73m². A média dos escores Z dos indicadores P/E, P/I, IMC/I ficou entre a média e -2,0 escores Z da população normal, mas quando divididos por idade, os pacientes entre 1 e 3 anos apresentaram a média dos escores Z significantemente menores quando comparados aos pacientes mais velhos (69).

Quarenta e uma crianças (idades entre 1,6 e 20 anos) com DRC foram avaliadas em um estudo brasileiro, sendo que 19 crianças estavam em tratamento conservador com clearance menor do que 50 ml/min/1,73m², 10 em diálise peritoneal e 8 com transplante renal. Foram feitas duas medidas de pregas braquiais e circunferência braquial, com as quais calculou-se a área muscular do braço, com um intervalo que variou entre 0,21 e 1,3 anos. Os escores para os indicadores avaliados apresentaram valores muito baixos. Apenas o escore Z da área muscular do braço apresentou melhora estatisticamente significante durante o acompanhamento. Os transplantados renais apresentaram melhora para o escore Z da circunferência braquial entre as medidas realizadas (70).

3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1 - Casuística

Quarenta e nove crianças foram estudadas, sendo 21 (42,8%) meninas e 28 (57,1%) meninos, com idade média (X) de 11,8 anos e desvio padrão (DP) de 3,8 e com mediana (Md) de 11,7 anos, mínimo (Min) de 5,3 e máxima (Max) de 19,5 anos. Os dados foram colhidos de 10 de novembro de 2003 a 1º de setembro de 2004. Os pacientes foram selecionados convenientemente, contendo todas as crianças do ambulatório de nefrologia pediátrica do HSP/UNIFESP-EPM e respeitando os critérios de inclusão e de exclusão.

Para verificar se existem diferenças de estado nutricional e da composição corporal de crianças em tratamento conservador e dialítico, os pacientes foram distribuídos em três grupos. Os grupos foram chamados de: conservador 1, que incluiu pacientes em tratamento conservador com clearance maior ou igual a 37ml/min/1,73m² de SC; conservador 2, que incluiu pacientes em tratamento conservador com clearance menor do que 37ml/min/1,73m² de SC e diálise, que incluiu pacientes em diálise (“clearance” de creatinina menor do que 15 ml/min/1,73m² de SC). A divisão realizada para analisar os pacientes em tratamento conservador foi arbitrária, visando separar os mais graves dos menos graves (27).

Critérios de inclusão:

• Ser portador de DRC, isto é, ter clearance de creatinina menor do que 75 mL/min/1,73m² ou estar em programa de diálise crônica.
• Estar em acompanhamento no ambulatório de nefrologia pediátrica do HSP/UNIFESP-EPM.
• Ter idade superior a 4 anos e menor ou igual a 21 anos.

Critério de exclusão:

• Apresentar deformidades físicas que impossibilitem a medida da estatura.
• Ter estado internado em menos de 30 dias.

Foram consideradas, em programa de diálise crônica, as crianças portadoras de DRC em diálise peritoneal ou em hemodiálise há mais de 2 meses.

3.2 - Métodos

3.2.1 - Protocolo de estudo

Após a leitura do termo de consentimento livre e esclarecido e sua assinatura pelos pais ou responsável, foi realizado exame físico com avaliação da presença ou não de edema clínico, medida de peso e estatura, avaliação do estágio puberal e da medida da composição corporal através da DXA.

Nas crianças em hemodiálise, a coleta de dados foi realizada até duas horas após o término da sessão de hemodiálise na segunda sessão da semana (quarta ou quinta-feira). Nas crianças em tratamento conservador e em diálise peritoneal, a coleta foi feita em dia marcado, sendo que as crianças em diálise peritoneal estavam com a cavidade peritoneal vazia.

Para o cálculo do clearance de creatinina foi utilizada a fórmula de Schwartz (71) usando a estatura medida no momento da realização do exame e a creatinina dosada na última consulta de rotina do ambulatório.

Todos os exames e medidas foram realizados por um único pesquisador.

A coleta de dados foi realizada de 10 de novembro de 2003 a 1º de setembro de 2004.

3.2.2 - Medidas Antropométricas

3.2.2.1 - Peso

Para aferição de peso utilizou-se balança tipo plataforma da marca Filizola, com capacidade máxima de 150kg, mínima de 2,5kg e precisão de 100g.

As crianças foram pesadas apenas com roupas íntimas, por três vezes consecutivas, ou até que se obtivessem dois valores com diferença menor ou igual a 100g.

3.2.2.2 - Estatura

A estatura foi medida em antropômetro de madeira fixo de parede com extensão de 200 cm, graduação em centímetros e precisão de 1mm.

As medidas consideradas válidas foram as que coincidiam duas vezes (72).

3.2.3 - Avaliação do Estado Nutricional

Para avaliar o estado nutricional das crianças estudadas, foram utilizadas as seguintes variáveis: peso, estatura, gênero e idade. Os indicadores do estado nutricional estudados foram: P/I, E/I e IMC/I.

Os valores obtidos foram comparados com o padrão do NCHS-2000 (19), utilizando-se o programa Nutrition do pacote Epi Info 2002 do Center for Disease Control (CDC).

3.2.4 - DXA

As medidas de peso estimado pelo aparelho, MM, MG, de densidade óssea (DO) e porcentagem de gordura corporal (PGC) foram realizadas em um aparelho de Densitometria Duoenergética por Raios-X da marca Hologic, modelo 4500 A (Hologic Inc., Waltham, MA, USA, 1996). As medidas do peso estimado pelo aparelho, MM, MG, CMO são expressas em gramas (g) e a medida de DO é expressa em gramas por centímetros quadrados (g/cm²).

O exame é realizado em decúbito dorsal e tem duração máxima de 3 minutos. O aparelho Hologic 4500 usa baixos níveis de raios-x e, em condições normais, a dose irradiada para o paciente é menor do que 35mR. A exposição à radiação a uma distância de dois metros do equipamento é mais baixa do que 1 mR/hora, não sendo necessários cuidados especiais para paciente ou operador (50).

Foram realizados controles de qualidade periódicos, utilizando-se um molde antropomórfico feito de hidroxiapatita, com coeficiente de variação de 0,4%. A precisão do aparelho foi determinada com a repetição consecutiva (5 vezes) de cada exame em 2 pacientes (um menino e uma menina), com reposicionamento do paciente a cada aquisição. Na paciente do gênero feminino, obtiveram-se os seguintes coeficientes de variação: CMO 1,6%, massa magra 0,6%, massa de gordura 2,1%, DO 0,9% e peso calculado pelo densitômetro 0,4%. No paciente do gênero masculino, os coeficientes de variação foram: CMO 1,0%, massa magra 0,7%, massa de gordura 3,9%, DO 0,8% e peso calculado pelo densitômetro 0,3%.

3.2.4.1 - Composição Corporal pela DXA

Os dados obtidos através da DXA foram analisados em gramas (massa magra, massa de gordura e conteúdo mineral ósseo), porcentagem de gordura corporal, densidade óssea (g/cm²) e peso estimado pelo aparelho em gramas. A porcentagem de massa magra (PMM) foi calculada a partir da PGC.

3.2.5 - Análise Estatística

Os dados foram analisados em relação ao gênero dos pacientes, e em relação aos grupos de paciente (conservador 1, conservador 2 e diálise). Os grupos não foram segmentados entre os gêneros, pois resultariam grupos com poucos pacientes, não permitindo a comparação entre eles.

Para as comparações entre os gêneros, foi utilizado o teste t-Student, a um nível de significância de 5%. Para as comparações entre os grupos, o teste utilizado foi a Análise de Variância (ANOVA). Para a utilização deste teste, foi verificado se, para cada variável, as variâncias eram homogêneas entre os grupos. Quando não foi verificado homogeneidade das variâncias, foi feito o ajuste através do teste de Brown-Forsythe (BF). Como não houve diferença significante entre os grupos, não foram feitas comparações múltiplas. Para verificar a existência ou não de correlação linear entre as variáveis, foi utilizado o coeficiente de Pearson.

3.2.6 - Processamento de Dados

Os seguintes programas para microcomputadores foram utilizados:

• Microsoft Word 2003 para edição de texto;
• Microsoft Excel 2003 para planilha de dados
• CDC - Epi Info 2002 para cálculos nutricionais
• SPSS 11.0 para análise estatística

3.2.7 - Comitê de Ética

O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo aprovou este estudo em 31 de março de 2004 (anexo termo de consentimento e de aprovação na ética).

4 - RESULTADOS

Os valores da idade, do clearance de creatinina e do tempo de diálise, segundo o tratamento, encontram-se na tabela 1. As etiologias da DRC dos pacientes estudados, na tabela 2.

Tabela 1 - Valores da idade, do clearance de creatinina e do tempo de diálise dos pacientes, segundo tratamento.

Tabela 2 - Distribuição dos pacientes estudados segundo a etiologia da DRC.

A distribuição das crianças e adolescentes estudados segundo tratamento e gênero encontra-se na tabela 3.

Tabela 3 - Distribuição dos pacientes estudadas segundo tratamento e gênero.

4.1 - Antropometria

Os valores médios dos escores Z das relações P/I, E/I, IMC/I, segundo o tratamento estão na tabela 4. Não houve diferenças entre os tratamentos.

Tabela 4 - Valores dos escores Z das relações peso para idade (P/I), estatura para idade (E/I) e IMC para idade (IMC/I), segundo o tratamento.

A baixa estatura (escore Z abaixo de -2) foi diagnosticada em 19 (38,8%) crianças estudadas, enquanto que o baixo peso foi encontrado em 22 (44,8%) crianças. Não foi encontrada diferença estatística entre os tratamentos. O percentual de crianças que apresentou escores Z menores que -2 desvios-padrão, para os índices antropométricos P/I, E/I e IMC/I, estão na tabela 9. Nenhuma criança teve diagnóstico de obesidade (indicador IMC/I com escore Z > 2), nem escore Z maior do que 2 desvios-padrão para E/I ou P/I.

Tabela 5 - Percentual de pacientes que apresentaram escores Z menores que -2 desvios-padrão, para os índices antropométricos P/I, E/I e IMC/I, segundo tratamento.

O estágio puberal das crianças estudadas foi analisado através do teste Qui-Quadrado. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante na comparação entre os gêneros (p=0,148), nem entre os tratamentos (p=0,272).

As figuras 1 e 2 apresentam a distribuição do peso corporal de meninas e meninos estudados, respectivamente, em comparação com o percentil 50 e o percentil 5 do padrão de referência utilizado.

Figura 1 - Gráfico demonstrativo dos valores do peso corporal segundo a idade nas meninas com DRC estudadas. Comparação com o padrão de referência utilizado (NCHS-2000; percentil 50 e percentil 5).

Figura 2 - Gráfico demonstrativo dos valores do peso corporal segundo a idade nos meninos com DRC estudados. Comparação com o padrão de referência utilizado (NCHS-2000; percentil 50 e percentil 5).

As figuras 3 e 4 apresentam a distribuição da estatura de meninas e meninos estudados, respectivamente, em comparação com o percentil 50 e com o percentil 5 do padrão de referência utilizado.

Figura 3 - Gráfico demonstrativo dos valores da estatura segundo a idade nas meninas com DRC estudadas. Comparação com o padrão de referência utilizado (NCHS-2000; percentil 50 e percentil 5).

Figura 4 - Gráfico demonstrativo dos valores da estatura segundo a idade nos meninos com DRC estudados. Comparação com o padrão de referência utilizado (NCHS-2000; percentil 50 e percentil 5).

4.2 - Composição Corporal por DXA

A porcentagem de gordura corporal variou de 11,2% a 35,9% e a porcentagem de massa magra variou de 85,2% a 61,6%. Na tabela 6, estão relacionadas as médias da MM, MG, CMO, DO, da porcentagem de gordura corporal e da massa muscular das crianças estudadas.

Tabela 6 - Valores da MM, MG, CMO, DO, PGC e PMM dos pacientes analisados pela DXA.

Na comparação entre os gêneros notou-se diferença significante para, PGC e PMM, sendo a primeira maior no gênero feminino e a última maior no masculino. Não houve diferença significante na DO (tabela 7).

Tabela 7 - Valores da PMM, PMG e DO das crianças estudadas, segundo o gênero.

Quando considerado o tratamento dos pacientes, não se observou diferença estatisticamente significante em nenhuma das variáveis (tabela 8).

Tabela 8 - Valores da PMM, PGC e DO das crianças estudadas, segundo o tratamento.

4.3 - Peso aferido x Peso estimado pela DXA

Comparando o peso medido (X±DP=30,5±13,0) com o peso estimado pela DXA (X±DP=31,2±13,0), observou-se, através do teste t-student (p<0,001), que existe diferença estatística entre os pesos - que, em média, é superestimado pelo aparelho. Como complemento à análise comparativa entre os pesos, construiu-se um gráfico de dispersão para mostrar que os valores dos pesos são altamente correlacionados (gráfico 5). Também foi realizada a análise de correlação através do coeficiente de Pearson, que foi de 0,999 - evidenciando altíssima correlação entre os pesos.

Figura 5 - Gráfico de dispersão. Correlacionando o peso medido e o peso estimado pelo aparelho.

4.4 - Correlação entre variáveis

As tabelas 13 e 14 mostram as correlações positivas e negativas, que apresentam coeficientes maiores que 0,8 e p<0,05, entre as variáveis estudadas. Os testes foram feitos par a par, com variáveis antropométricas ou delas derivadas, e variáveis obtidas pela DXA ou delas derivadas.

Tabela 13 - Variáveis antropométricas correlacionadas com variáveis da DXA.

5 - DISCUSSÃO

A desnutrição tem sido um grande desafio no tratamento da insuficiência renal em crianças, pois é responsável pelo aumento da mortalidade e morbidade nesses pacientes, além de levar à baixa estatura, conforme visto na amostra estudada (9, 11, 12). A antropometria tem sido o método mais utilizado para o acompanhamento nutricional desses pacientes, com a vantagem de ser de fácil execução e de baixo custo (28, 29). O estudo da composição corporal, principalmente nos últimos anos, adquiriu grande importância na avaliação nutricional, com a divisão do peso corporal em diversos compartimentos (23, 36).

Entre os métodos disponíveis para a análise da composição corporal, a DXA tem se mostrado muito adequado para o estudo de crianças, pois além de já estar validado na literatura e de apresentar boas precisão e acurácia, é rápido, seguro e de fácil execução (55, 57, 58, 73). Durante a realização do presente trabalho, nenhuma criança recusou-se a realizar o exame e todas as crianças estudadas permaneceram imóveis durante exame, não sendo necessário repetir o procedimento. A principal limitação do método, que é não contabilizar a quantidade de água presente na massa magra, pode ser diminuída realizando-se o exame logo após a sessão de hemodiálise com o paciente sem edema clínico, no caso dos nefropatas (58).

No presente trabalho, o coeficiente de variação da DXA encontrado variou de 0,4% para o peso estimado pelo aparelho até 3,9% para massa gordurosa, indo de encontro com os dados da literatura (74) e demonstrando uma boa precisão do método. O coeficiente de Pearson encontrado no estudo de correlação entre essas duas variáveis foi de 0,999. Porém, ao comparar o peso medido com o peso estimado pelo aparelho, encontrou-se diferença estatística, o que pode ser conseqüência de um desvio padrão grande (quase metade da média) e de um número de crianças relativamente pequeno. Em muitos trabalhos, comparando métodos de análise de composição corporal em crianças, com ou sem DRC, a DXA é utilizado como referência para validação de outros métodos (18, 46).

Ao analisar as correlações entre as variáveis antropométricas e as obtidas através da DXA, observa-se que o peso corporal e a estatura estão diretamente correlacionados com a MM e com o CMO e a DO. Já o IMC é a variável que melhor se correlaciona com a MG, indo de encontro com a literarura (30).

Com o aumento do número de estudos da composição corporal em crianças com doenças crônicas, constata-se a necessidade da existência de valores de referência da normalidade, pois as referências da literatura foram obtidas de pequenos grupos-controle feitos com o mesmo método (54, 61), o que não representa a variabilidade da população. Em pacientes com DRC, talvez seja mais apropriado utilizar estudos longitudinais, sendo cada criança seu próprio controle. Essa foi uma necessidade detectada ao realizar o presente estudo, que teve como objetivo fazer uma análise transversal do estado nutricional e da composição corporal dos pacientes em acompanhamento no ambulatório de nefrologia pediátrica do HSP/UNIFESP-EPM, principalmente quando se considera que existem variações da composição corporal entre grupos étnicos, gênero e faixa etária.

Os estudos realizados em crianças com DRC geralmente são limitados pelo número de pacientes, pois trata-se de uma doença rara (5). No presente trabalho, a casuística (49 crianças) constitui-se de praticamente todas as crianças acompanhadas no ambulatório de nefrologia pediátrica do HSP/UNIFESP-EPM que se encaixavam nos critérios de inclusão - número este que pode ser comparado às casuísticas dos trabalhos apresentados na sessão de revisão bibliográfica, do presente estudo.

Ainda que em nenhum estudo levantado para a confecção deste trabalho tenha-se verificado a distribuição das amostras por gênero, ao se analisar a composição corporal das crianças da casuística aqui apresentada, nota-se que as meninas apresentaram maior quantidade de massa gorda (porcentagem de gordura corporal), enquanto que os meninos apresentaram maior quantidade de massa magra (porcentagem de massa magra); somando-se a isso, há o fato de que a densidade óssea não apresentaram diferença entre os gêneros. Esse comportamento é o observado em crianças hígidas, o que gera a impressão de que o padrão de desnutrição não interfere nos padrões sexuais esperados de distribuição de massa gorda e massa magra (38, 39).

O fato da porcentagem de massa gordurosa ser semelhante à da população normal (33) sugere que a desnutrição desses pacientes está relacionada principalmente à massa magra, ou seja, ocorre diminuição da reserva protéica, mais marcada que a da reserva energética.

Para a análise dos dados, os pacientes foram distribuídos em três grupos: crianças em tratamento conservador com o clearance maior do que 37mL/min/1,73m², crianças em tratamento conservador com o clearance menor ou igual do que 37mL/min/1,73m² e crianças em tratamento dialítico, conforme sugerido pelo trabalho realizado por Kopple e cols. que encontraram diferença nos parâmetros nutricionais a partir esse clearance (27). Não foi possível realizar a análise entre as crianças em hemodiálise e em diálise peritoneal, pois o número de pacientes por grupo seria muito pequeno. Por esse mesmo motivo, optou-se por dividir a casuística das crianças em tratamento conservador em dois grupos, buscando separá-las em crianças com estágio mais avançado da doença, com menor clearance de creatinina, das crianças com clearance de creatinina maior.

Segundo o Projeto SISVAN do Governo Federal do Brasil, 8,4% das crianças brasileiras apresentam baixo peso. Na amostra estudada, a prevalência de baixo peso foi de 44%. Entre as crianças estudadas, 38,8% apresentam baixa estatura, enquanto que na população brasileira a porcentagem é de 17,87% (75). Esses resultados eram esperados, pois vão de encontro aos dados da literatura, realçando o fato de que os efeitos são mais importantes sobre a estatura do que sobre o peso (67, 68). Ao analisar os valores do peso e da estatura das crianças estudadas, verifica-se que 98% da amostra (1 paciente) apresentou valores menores que o percentil 50 da população de referência - pareada por idade e sexo para o peso - e 94% da amostra (3 paciente) apresentou valores menores que o percentil 50 da população de referência, pareada por idade e sexo para estatura.

É importante salientar que os dados apresentaram variância grande, conforme os valores dos desvios-padrão obtidos mostram. Essa amplitude, entretanto está concentrada nos valores negativos dos escores-z obtidos. O valor mínimo do indicador peso para idade no grupo conservador 1 foi de - 8,2 escore z e o valor mínimo do indicador IMC para idade no grupo conservador 2 de -11,9 escore z.

Os resultados desse estudo mostram que não houve diferença entre os grupos de pacientes estudados, indicando que independente do clearance de creatinina do paciente, ou dele estar ou não em tratamento dialítico, os pacientes estão desnutridos. Isso sugere que os pacientes já se apresentavam desnutridos ao diagnóstico de doença renal crônica. Esses dados contrastam-se com os dados da literatura que, em um trabalho feito em pacientes adultos, encontrou pior estado nutricional em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 37 mL/min/1.73m² (27), e um outro trabalho realizado em crianças constatou piora nos parâmetros antropométricos na medida em que diminuía o clearance (65). Uma característica dos pacientes que participaram deste estudo é o diagnóstico tardio de insuficiência renal. Na casuística utilizada, 14,3% têm etiologia indeterminada, indicando que quando chegaram no serviço já estavam em DRC tardia e 30,6% dos pacientes são portadores de uropatia congênita (muitos também foram diagnosticados quando já apresentavam lesão renal).

Comparando os grupos de tratamento em relação aos indicadores P/I, E/I e IMC/I, não foi encontrada diferença estatisticamente significante. Assim como também não foi encontrada diferença entre os valores de massa magra, massa gordurosa, ou conteúdo mineral ósseo nem em valores absolutos, nem em valores relativos. Mas, na análise da MM em número absoluto, encontrou-se um p=0,067 o que mostra uma tendência dos pacientes em conservador com melhor “clearance” de creatinina ter maior quantidade de MM, apesar de não ter apresentado diferença estatística.

Conforme já mencionado anteriormente, as causas da desnutrição na doença renal crônica são muitas, e muitas vezes confundem-se com as conseqüências da diminuição do funcionamento renal. Os pacientes urêmicos apresentam diminuição da síntese protéica e aumento de seu catabolismo por vários fatores - o que explica a diminuição da massa magra.

A anorexia observada precocemente é estimulada pelo aumento de fatores inflamatórios na uremia e está presente desde o início do quadro (7, 26). Acentuando a anorexia, esses pacientes apresentam alteração do paladar e sensação precoce de saciedade (7). Sintomas gastro-intestinais resultantes de alterações decorrentes da uremia e do uso crônico de medicações, como a reposição de ferro via oral, contribuem para a baixa ingestão alimentar encontrada nesses indivíduos (10).

O indivíduo com doença renal crônica sofre uma perda protéica na diálise, e, em alguns casos, na urina. A síntese protéica também está diminuída nestes pacientes. Contribuindo para a manutenção do estado catabólico do indivíduo ureico, alguns hormônios que estimulam o anabolismo estão com sua função diminuída. A presença de resistência ao hormônio de crescimento, o hiperparatireoidismo e o aumento do nível de glucagom são alterações freqüentes na doença renal crônica e estão envolvidos na perda da massa protéica desses pacientes. Os hormônios contra-reguladores, como o cortisol, também podem estar aumentados, piorando, ainda mais, o quadro de catabolismo (25, 26).

A acidose metabólica é um fator importante no aumento do catabolismo protéico, e nos pacientes pediátricos é um dos fatores responsáveis pela diminuição na velocidade de crescimento (7). Associada a esses fatores, a redução da atividade física e o sedentarismo, muito comum nesses pacientes (pelas restrições a eles impostas) contribuem para a diminuição da massa magra (26).

A desnutrição no indivíduo portador de doença renal crônica é responsável pelo aumento de intercorrências clínicas, levando ao aumento no número de infecções e internações (59), o que agrava o quadro nutricional desses pacientes. Além do aumento da morbidade, o aumento da mortalidade em nefropatas desnutridos já está bem documentado na literatura em pacientes adultos (11, 12, 20).

Em crianças, as conseqüências da desnutrição são ainda maiores, pois seu desenvolvimento cognitivo e motor ficam muito prejudicados - muitas vezes de maneira irrecuperável (7, 21) - sendo que essas crianças mesmo quando estabilizadas e recuperadas em relação ao peso, não recuperam a estatura (7).

O objetivo nutricional para uma criança com doença renal crônica é otimizar seu crescimento e desenvolvimento. Por isso, sua ingestão calórica e proteica não deve ser restrita, sendo recomendada a ingestão de quantidades apropriadas de proteínas. Além disso, o uso de fórmulas especiais deve ser estimulado, o que devido aos custos, fica restrito a poucas crianças portadoras de doença renal crônica.

Com a progressão da DRC, as alterações metabólicas tornam-se mais freqüentes e intensas, como o aumento do potássio e do fósforo, e a diminuição do cálcio séricos decorrentes da evolução da doença, tornando-se necessário intensificar restrição alimentar com relação a esses eletrólitos. Quando a criança começa a apresentar diminuição no volume urinário, a dificuldade do suporte nutricional aumenta ainda mais, pois passa a ser necessário realizar uma restrição hídrica.

Considerando os agravos decorrentes da desnutrição e a dificuldade de se reverter este quadro, fica clara a necessidade de intervenção nutricional precoce e efetiva, acompanhada de um controle clínico rigoroso, como uma importante medida no segmento dessas crianças.

A avaliação nutricional através da composição corporal aumenta a precisão diagnóstica e auxilia no acompanhamento da intervenção nutricional. Com o conhecimento dos compartimentos corporais é possível saber se o ganho de peso de um paciente deveu-se ao acúmulo de gordura ou de ganho de massa magra, que representa os tecidos fisiologicamente ativos.

Os avanços das terapias renais substitutivas e do conhecimento da fisiopatologia da doença renal na fase pré-renal possibilitaram melhor acompanhamento e maior sobrevida desses pacientes (6). Neste contexto atual, o suporte nutricional tornou-se um dos fundamentais diferenciais no tratamento do portador de doença renal crônica, pois permite que eles tenham uma melhor qualidade de vida, diminuindo o número de internações e melhorando a disposição geral do paciente.

6 - CONCLUSÕES

1. As crianças e adolescentes estudados apresentam alta prevalência de desnutrição, com 44,8% de baixo peso e 38,8% de baixa estatura e 22,8% de IMC para idade abaixo de -2 desvio-padrão. Os pacientes apresentaram importantes agravos do estado nutricional, expressados através do déficit de peso para idade, estatura para idade e mesmo peso para estatura.
2. Não houve diferença do estado nutricional nem da composição corporal considerando os métodos utilizados no presente estudo entre as crianças em tratamento conservador quando considerado o clearance de creatinina, nem entre as crianças em tratamento conservador ou dialítico.
3. A DXA mostrou correlação fortemente positiva com o peso obtido através da antropomentria, entretanto, superestimou o peso corporal total dos pacientes. A massa magra apresentou correlação positiva com o peso e a estatura, enquanto que a massa gorda apresentou correlação positiva com o IMC.

7 - ANEXOS

Anexo 1 - Idade, sexo, estadio puberal e diagnóstico das crianças estudadas.

Anexo 2 - Tempo de diálise, Clearance de creatinina e tratamento das crianças estudadas.

Anexo 3 - CMO, MG, MM, Peso aferido pela DXA, PGC e DO das crianças estudadas.

Anexo 4 - Peso, Estatura, Percentil E/I, Escore Z E/I Percentil P/I e Escore Z P/i das crianças estudadas.

Anexo 5 - IMC, Percentil IMC/I e Escore Z IMC/I das crianças estudadas.

Anexo 6 - Termo de consentimento livre e esclarecido.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E DA COMPOSIÇÃO CORPORAL EM CRIANÇAS PORTADORAS DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM TRATAMENTO CONSERVADOR E EM DIÁLISE ACOMPANHADAS NA NEFROLOGIA PEDIATRICA DA UNIFESP-EPM

O objetivo deste trabalho é avaliar o estado nutricional e a composição corporal das crianças portadoras de IRC crônica acompanhadas pelo setor de Nefrologia pediatrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP.

Serão realizada medidas de estatura, peso, das pregas cutâneas e da circunferência do braço, que estima a gordura e a massa muscular do organismo. Será realizado também um exame denominado DEXA, que mede o conteúdo mineral ósseo, a massa muscular e a gordura do organismo, utilizando o raio-x. Os procedimentos descritos acima serão realizados no mesmo dia.

As medidas de estatura, peso, das pregas cutâneas e da circunferência do braço não apresentam nenhum risco ao paciente. O DEXA apresenta o risco da radiação, que é menor do que um raio-x simples de tórax.

Com o resultado do presente estudo, os pacientes estudados poderão receber a intervenção nutricional adequada, para prevenir maiores alterações e corrigir as alterações de composição corporal e nutricional encontradas, na medida que as limitações da doença de base permitirem.

Em qualquer etapa do estudo o paciente e seu responsável terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador e a Dra. Ana Paula Brecheret que pode ser encontrada no endereço: Rua Botucatu 598; telefone (11) 5549-6124. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) - Rua Botucatu, 572 - 1^o andar - cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 - E-mail: cepunifesp@epm.br

É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição.

As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente.

É garantido o direito de ser informado sobre os resultados da pesquisa.

Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação . Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

Os pesquisadores envolvidos se comprometem em utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito Ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Avaliação nutricional e da composição corporal em crianças portadoras de insuficiência renal crônica em tratamento conservador e em diálise acompanhadas na Nefrologia Pediátrica da UNIFESP-EPM”.

Eu discuti com a Dra. Ana Paula Brecheret sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo de qualquer benefício que eu possa Ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

__________________________________

Assinatura do paciente/representante legal Data ___/___/___

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Assinatura da testemunha Data___/___/___

Para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual.

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para participação neste estudo.

_______________________________

Assinatura do responsável pelo estudo Data___/___/___

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Abstract

Introduction: Undernutrition represents a frequent complication among patients with renal disease. Short stature is its principal manifestation in children with renal insufficiency. Yet there are few papers that have studied pediatric patients' body composition. The aim of this study is to analyze the nutritional state of children with renal disease using anthropometric and body composition data.

Patients and Methods: 21(42,8%) boys and 28 (57,1%) girls were studied. The age of the patients varied between 5,3 to 19,5 years old, with an average of 11,7 years old. They were distributed into three groups based on their creatinine clearance (ml/min/1,73m²): below 15 (21children) between 15 and 37(9 children) and above 37 (19 children). Weight and height were obtained to calculate the following indexes: Weight/Age (W/A), Height/Age (H/A) and BMI/Age (B/A). Then Z-scores were obtained (NCHS/CDC-2000). Z-scores below -2,00 were considered under-nutrition. Body composition was measured by dual-energy x-ray absorptiometry (DXA - Hologic 4500A). Groups and genders were compared among each other.

Results: There were no differences between boys and girls, neither between groups for anthropometric data. 19 (38,8%) patients were diagnosed as/with short stature, and 22 (44,8%) as/with low-weight. Body fat percentage (%BF) ranged from 11,2 to 35,9, and lean body mass percentage (%LM) from 61,6 to 85,2. Among girls %BF and body fat mass were higher than among boys (p<0,001 and p=0,024). The %LM was greater among boys (p<0,001).

Conclusion: The studied sample presented a high prevalence of under-nutrition. The difference between genders' body composition was the same as that observed among normal subjects. Even considering the disease stage, there were no nutritional differences between the studied groups.