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The Electronic Journal of Pediatric |
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GASTROENTERITE EOSINOFÍLICA
Indhira Ribeiro Almeida1 & Ulysses Fagundes Neto2 Disciplina de Gastroenterologia 1 Especializanda em Gastroenterologia Pediátrica
Introdução A gastroenterite eosinofílica (GE) é uma doença caracterizada pela infiltração maciça de eosinófilos no trato gastrointestinal (1,2,3,4,5,7,9,12,16). Descrita pela primeira vez por Kaijser, em 1937, pode acometer qualquer área do trato gastrointestinal, do esôfago ao reto (5,6,14). A causa e o mecanismo de infiltração de eosinófilos são ainda desconhecidos (1,2). É uma doença relativamente rara que afeta predominantemente adultos jovens do sexo masculino (1,2,3). A depender da extensão, da camada acometida e da localização do infiltrado de eosinófilos no trato gastrointestinal, a GE pode apresentar diferentes sinais e sintomas (1,2,3,8). Em até 80% dos casos, encontra-se associada à eosinofilia no sangue periférico (2,4,5). Localiza-se com mais freqüência no estômago e intestino delgado, sendo o envolvimento cols.ônico isolado descrito em poucos casos (6). As manifestações gastrointestinais mais comuns da gastoenterite eosinofílica são: vômitos (50%), dor abdominal (40%) e comprometimento do crescimento (35-100%) (3). Outros sintomas incluem anorexia, ascite, diarréia, disfagia, úlcera péptica, estenose esofágica, fístulas, melena, dentre outros (1,4). Em 1970, Klein e cols. propuseram uma classificação baseada na localização do infiltrado eosinofílico na camada da parede do trato gastrointestinal. A forma Mucosa foi descrita com envolvimento da mucosa e sub-mucosa, sem acometimento da muscular. É a forma mais freqüente e seus sintomas estão relacionados à disfunção da mucosa, como má absorção e enteropatia perdedora de proteínas. Pode ocorrer diarréia, esteatorréia, perda de peso, hipoalbuminemia, edema periférico, sangue oculto nas fezes, entre outros. Essa forma está freqüentemente associada com história de alergia ou níveis elevados de IgE. Na forma Muscular, há o envolvimento da camada muscular, com conseqüente aumento da espessura da parede, resultando em sintomas sub-oclusivos (dor tipo cólica, náuseas e/ou vômitos). A forma Serosa é rara e cursa com ascite eosinófilica (mais encontrada em mulheres entre 20 e 30 anos) (16). Ureles e cols. foram os primeiros autores a classificar a GE, baseada na sua apresentação clínica e dados anatomo-patológicos. Eles propuseram classe I para a gastroenterite eosinofílica difusa e classe II para granuloma de infiltrado eosinofílico localizado (1,15). Do ponto de vista terapêutico, a GE pode ser classificada ainda como: proteína sensível e forma idiopática. Na primeira, responde a dietas de eliminação, o que não ocorre na segunda (8). Outros autores descreveram outras classificações, na tentativa de agrupar formas clínicas típicas, de outras mais raras. Devido à rica diversidade e pouca precisão diagnóstica, a gastroenterite eosinofílica vem sendo bastante estudada. Trabalhos mais recentes mostram formas clínicas raras, complicações graves ou pouco comuns e novos métodos diagnósticos (5,6,8,12,13). Gastroenteropatia eosinofílica na infância A gastroenteropatia eosinofílica, na infância, normalmente é dividida baseada na camada da parede do trato gastrointestinal envolvida. A forma mais comum é a doença da mucosa, com envolvimento habitual do estômago (antro) e/ou do intestino delgado. O cólon e o esôfago são às vezes envolvidos, isolada ou concomitantemente a outras áreas do intestino. Cerca de um terço dos pacientes pediátricos tem história de doença atópica (urticária, eczema, asma) e/ou alergia alimentar, com correspondente elevação de anticorpos IgE totais ou específicos para alimentos, ou testes cutâneos positivos. Essa forma ocorre tipicamente em recém-nascidos e em crianças de até aproximadamente 2 anos de idade, e responde bem a uma dieta de eliminação (1,2,9). Quando o infiltrado de eosinófilos atinge a camada muscular, ocorre um espessamento da parede, que resulta em variáveis graus de obstrução gastrointestinal. Essas obstruções podem mimetizar quadros como estenose hipertrófica de piloro e doença de Crohn (2,4). A forma com acometimento da serosa é rara em crianças, e resulta no aparecimento insidioso de ascite eosinofílica, habitualmente sem sintomas gastrointestinais significativos (2,4,12). Várias manifestações clínicas fora do trato gastrointestinal foram sugeridas, como cistite e esplenite eosinofílica e hepatite. Todas ainda sem dados consistentes de associação. Análises de biópsia hepática geralmente revelam eosinofilia nos sinusóides hepáticos, o que é esperado diante da eosinofilia periférica (1). Patogenia A patogenia da GE é pouco conhecida, mas há evidência de que as citocinas IL-3, IL-5 e fator de estimulação de colônia de macrófagos-granulócitos estão envolvidos no recrutamento de eosinófilos para o trato gastrointestinal (2,9). Essa resposta imune é geralmente estimulada por antígenos da dieta. Entretanto, a gastroenteropatia eosinofílica foi descrita em resposta a estímulos vários, como as infecções virais, os inibidores de enzima de conversão do angiotensinogênio e as infestações parasitárias (2). Diagnóstico Para o diagnóstico da GE, um ou mais sintomas gastrointestinais devem estar associados com infiltrado de eosinófilos em alguma porção do trato gastrointestinal. Mesmo sendo comum a associação com eosinofilia periférica, esse dado como critério diagnóstico é discutível (1). A ausência desse achado sugere possibilidade de infiltração tecidual local ou ainda à possibilidade de degradação dos eosinófilos. Essa teoria justifica os altos níveis tissulares de proteína básica principal dos eosinófilos, de proteína catiônica e da neurotoxina derivada dos eosinófilos, cuja detecção, com o emprego de anticorpos marcados, fornece evidência de eosinofilia prévia. Esses produtos de degradação têm por si só um importante papel na gênese do processo inflamatório, levando a uma permeabilidade anormal da mucosa do intestino (2). O diagnóstico da GE é limitado. Ainda não há padronização na contagem de eosinófilos na parede do trato gastrointestinal que sugira a doença. Lowichik e Weinberg ao estudar fragmentos de mucosa do estômago, intestino delgado, cólon e reto, descreveram que os infiltrados de eosinófilos encontrados no íleo terminal, ceco e cólon proximal podem ser achados incidentais em crianças assintomáticas (17). Além disso, o encontro de infiltrado eosinofílico na mucosa do trato gastrointestinal é um achado relativamente freqüente em biópsias, podendo às vezes, estar associado à presença de Helicobacter pylori ou doença de Crohn. Dessa maneira, passa a ser interpretado como secundário a uma dessas doenças, dificultando seu diagnóstico. Outros exemplos são a colite alérgica (presença de infiltrado de eosinófilos no cólon distal em lactente com história de sangramento intestinal) ou ainda eosinofilia na mucosa esofágica distal em paciente com vômitos, onde a DRGE e a esofagite eosinofílica alérgica devem ser consideradas (1). Esofagite péptica, causada por refluxo ácido, pode ser na realidade o resultado de GE, com envolvimento esofágico. Essa condição pode ser diferenciada do refluxo ácido por pHmetria esofágica normal, pela densidade elevada de eosinófilos tissulares e pela demonstração de alérgenos alimentares, além da resposta terapêutica com dieta de exclusão. Já foi sugerido que um grupo de pacientes, submetido à cirurgia para estenose pilórica, pode ter, na realidade, GE, levando à hipertrofia do canal pilórico. Isso poderia corresponder a alguns casos de vômitos persistentes, após a piloromiotomia, que necessita, ajustes na dieta(2). A EDA pode mostrar ainda mucosa normal ou com padrão de nodularidade variado ou efeito massa. O exame do intestino delgado pode evidenciar alargamento das vilosidades de forma difusa e nodularidade (9). O diagnóstico diferencial deve também incluir outras patologias gastrointestinais que cursam com eosinofilia no trato digestivo, como helmintíases, algumas doenças do tecido conectivo (esclerodermia), doenças malignas e ainda injúria por drogas (7,9). Imunologia A mucosa intestinal tem duas funções bem distintas: absorção dos alimentos e defesa. As células dessa camada estão em constante contato com uma variedade de proteínas ativas (antígenos). Associados a esses antígenos, microorganismos ou alérgenos ingeridos também podem ativar os mecanismos de defesa da mucosa. Monócitos, eosinófilos e macrófagos estão presentes no tecido intestinal e são mediadores da resposta inflamatória. Outras células envolvidas na resposta inflamatória, como os basófilos e neutrófilos migram da circulação para o sítio da inflamação. Essa constante justaposição celular e a grande diversidade de proteínas antigênicas, tornam a mucosa intestinal um local de predisposição para reações de hipersensibilidade (1). Novas evidências sobre a infiltração eosinofílica na mucosa do trato gastrointestinal sugerem que os eosinófilos participam de um intercâmbio entre o sistema imunológico e a célula efetiva inflamatória. A interleucina (IL)-5 é uma citocina secretada pelos linfócitos que atrai e ativa os eosinófilos. Ela é responsável pela eosinofilia tissular. Quando ativados, os eosinófilos humanos normais secretam uma variedade de mediadores inflamatórios sob a influência da IL-3 e IL-5 (1,18). Complicações A infiltração de eosinófilos e o edema decorrente do processo inflamatório, geralmente causam sintomas obstrutivos. Tan e cols. Descreveram, em 2000, um caso de estenose hipertrófica de piloro tratada efetivamente com dieta elementar. Tratava-se de uma criança de 7 semanas de vida com história de vômitos em uso de fórmula de soja e leite da vaca. Outros sintomas foram descritos, como ganho insatisfatório de peso e irritabilidade. Ao exame físico, foram relatadas candidíase oral e perineal e rash em face. Apresentava ainda eosinofilia periférica e quando submetida à EDA, não houve progressão do aparelho. Contudo, a biópsia mostrou infiltração de eosinófilos. O paciente foi submetido à dieta com hidrolisado protéico e evoluiu com melhora clínica (13). Siahanidou e cols. descreveram o caso de um recém nascido de 25 dias de vida que foi atendido com sintomas compatíveis com obstrução do trato gastrointestinal. Apresentava importante infiltrado eosinofílico no antro e mucosa duodenal assim como na mucosa retal (lâmina própria). Testes laboratoriais evidenciaram eosinofiia de 13-27%, IgE 22 (1-12). Devido à piora clínica com os ajustes dietéticos, o paciente foi submetido à laparotomia com achado de perfuração antral e intussuscepção íleo-ileal. A biópsia de antro mostrou infiltrado de eosinófilos na mucosa, submucosa e serosa (5). Perfuração do intestino delgado foi descrita como outra complicação rara da GE. Essa condição clínica foi descrita associada ao envolvimento transmural da parede do trato gastrointestinal (8). Foi descrito, em 2003, por Jimenez-Saenz e cols. um caso de GE associada a colecistocolangite eosinofílica transmural em um paciente com sintomas dispépticos e colestase responsiva a corticóides. Demonstrada em biópsias de antro, presença de infiltrado eosinofílico (10). A ascite eosinofílica é outra complicação da GE descrita. Fenoglio e cols. relataram um caso de ascite com eosinofilia de 90% no sangue periférico. O líquido ascítico possuía valores normais de DHL, triglicérides, amilase. Essa paciente foi tratada com corticódes, com boa evolução (12). Tratamento Se for possível identificar uma substância alergênica na dieta, sua exclusão deve fazer parte da conduta terapêutica. Caso contrário, os glicocorticóides são em geral eficazes (2,3,12). A dose proposta é de 1-2 mg/Kg/dia de Prednisona. O cromoglicato dissódico também vem sendo utilizado com bons resultados na dose de 50-200mg/Kg/dia (3,12). Os corticóides inalatórios, como a Fluticasona e Beclometasona foram testados em pacientes com esofagite eosinofílica e mostraram boa resposta clínica após uma semana de tratamento (2). Tan e cols. propuseram o uso de budesonida oral em um paciente de 23 anos. Houve resposta apenas a doses elevadas de Prednisona. Esses autores descreveram boa resposta com uma dose de 6mg/dia (14). O cetotifeno, um antihistamínico conhecido pela capacidade de estabilização dos mastócitos, pode também ser utilizado em crianças com GE. A dose recomendada é de 2 - 4 mg por dia durante 4 a 6 meses (2,3,12). Sonolência foi descrita como efeito cols.ateral ao uso prolongado (12). O Montelukast foi proposto por Vanderhoof e cols. no tratamento da GE, baseado na boa resposta dessa medicação, quando utilizadas em outras condições de eosinofilia, como na asma. Contudo, estudo duplo-cego, controlado por placebo faz-se necessário para assegurar o uso dos inibidores de leucotrienos no tratamento da GE em crianças (2,7). Conclusão Devido à dificuldade em se estabelecer à padronização do seu diagnóstico, a GE é uma doença de difícil manejo e tratamento. Contudo, diante do fracasso terapêutico a tratamentos convencionais, vários sintomas gastrointestinais devem alertar para a possibilidade de estarmos diante de um paciente com GE. Referências Bibliográficas
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