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The Electronic Journal of Pediatric |
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DRIs - DIETARY REFERENCE INTAKES
Carolina Feltrin1, Patrícia da Graça Leite Speridião2 & Ulysses Fagundes Neto3 Disciplina de Gastroenterologia 1 Aprimoranda/Especializanda do Programa de Aprimoramento
em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil - Enfoque Multidisciplinar
A necessidade de estabelecimento de padrões de referências nutricionais é reconhecida de longa data. Os padrões de referência nutricional buscam identificar quantidades de nutrientes que os indivíduos devem ingerir por meio de sua dieta, pois, quando a alimentação não supre as necessidades do organismo, pode ocorrer desnutrição e doenças a ela associadas8. Em 1940, por solicitação do Governo Federal dos EUA, foi formado um comitê de Alimentação e Nutrição (Food and Nutrition Board - FNB) pelo National Research Council, da Academia Nacional de Ciências de Washington, com o propósito de ser um órgão consultor para problemas relacionados à segurança nacional. A iniciativa de se estabelecer padrões dietéticos de referência partiu desse comitê. O comitê iniciou o trabalho para o estabelecimento das recomendações nutricionais revisando a literatura científica disponível, considerada, na ocasião, “escassa e conflituosa”. Em 1941, um manuscrito de 10 parágrafos, contendo uma tabela de RDA - Recommended Dietary Allowances, listando energia, proteína, cálcio, ferro, vitamina A, tiamina, riboflavina, ácido nicotinamínico, ácido ascórbico e vitamina D foi adotado pelo FNB e publicado, no mesmo ano, pelo American Journal of Dietetic Association. No entanto, somente, em 1943, foi impressa a 1a edição das RDA8. A partir da primeira edição da RDA, novas edições têm sido revisadas, modificadas e atualizadas, aproximadamente, a cada cinco anos. Essas publicações tornaram-se um dos guias de referência das quantidades de nutrientes recomendadas para a população nos EUA e influenciaram o desenvolvimento de valores de referência nutricionais por outros países e órgãos, como o Canadá, Grã-Bretanha, Austrália, União Européia, FAO/WHO8. Desde 1974 (8a edição), as RDAs são definidas como “os níveis de ingestão de nutrientes essenciais que, com base nos conhecimentos científicos, são julgados pelo FNB como adequados para cobrir as necessidades de nutrientes específicos de praticamente todos os indivíduos saudáveis” 7. O FNB formou, em 1995, o Comitê da Dietary Reference Intake, conjuntamente com o governo canadense, objetivando desenvolver padrões de referência da dieta para toda a América do Norte, levando em conta que já haviam sido acumulados conhecimentos científicos desde a 10a edição da RDA que justificassem uma nova revisão, possibilitando inclusive maior refinamento na definição quantitativa da necessidade de nutrientes. Esse Comitê introduziu novos valores de referência, visando a prevenção de deficiências nutricionais, bem como de doenças crônicas não transmissíveis, além de fornecer limites para a ingestão de nutrientes de forma a prevenir os riscos de toxicidade8. Necessidades nutricionais Necessidades nutricionais, segundo a Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN), são definidas por quantidade de energia e de nutrientes biodisponíveis nos alimentos que um indivíduo sadio deve ingerir para satisfazer todas as suas necessidades fisiológicas7. Recomendações nutricionais Recomendações nutricionais compreendem as quantidades de energia e de nutrientes que devem conter os alimentos consumidos para satisfazer as necessidades nutricionais de quase todos os indivíduos de uma população sadia7. As recomendações nutricionais são importantes instrumentos para a elaboração e avaliação de dietas adequadas. Baseadas em várias evidências científicas, como estudos de consumo populacional, observações epidemiológicas, avaliações bioquímicas de restrição e saturação de nutrientes, as recomendações nutricionais têm sido amplamente estudadas ao longo dos anos2. Dietary Reference Intakes - DRIs No passado, as RDAs eram os únicos valores utilizados pelos profissionais da saúde para planejamento e avaliação dietética de indivíduos e grupos, e para tomar decisões sobre a ingestão excessiva. No entanto, as RDAs não eram apropriadas para muitos desses propósitos10. As DRIs são valores de referência correspondentes à estimativas quantitativas da ingestão de nutrientes, estabelecidos para serem utilizadas no planejamento e avaliação das dietas de indivíduos saudáveis em um grupo, segundo estágio de vida e gênero8,12. As DRIs incluem 4 conceitos de referência para consumo de nutrientes (EAR, RDAs, AIs, Uls), com definições e aplicações diferenciadas7,9 . Elas diferem das antigas RDAs, pois, para a construção de seus limites, foi considerado também o risco de redução de doenças crônicas não transmissíveis (não somente de ausência de sinais de deficiências) tendo sido incluída a recomendação de que a ingestão diária não ultrapasse um limite máximo, prevenindo riscos de efeitos adversos4. Assim como as antigas RDAs, cada DRI refere-se à ingestão de nutriente ao longo do tempo por indivíduos aparentemente saudáveis. As DRIs levam em conta toda a informação disponível sobre o balanço e o metabolismo dos nutrientes em diversas faixas etárias, além da diminuição de risco de doenças, considerando as variações individuais nas necessidades de cada nutriente, na sua biodisponibilidade e nos erros associados aos métodos de avaliação do consumo dietético. Acredita-se que, como não são estáticos, esses conceitos estarão constantemente sendo revisados4.
Necessidade média estimada Representa o valor da ingestão de um nutriente estimado para cobrir a necessidade de 50% dos indivíduos saudáveis de determinada faixa etária, estado fisiológico e sexo 2,3,4,7,8,9,10. A EAR é utilizada para calcular a RDA. Aplica-se a EAR para avaliar e planejar a dieta, tanto de indivíduos quanto de grupos de indivíduos 7,8,9.
Ingestão dietética recomendada É o nível de ingestão dietética suficiente para cobrir as necessidades de quase todos os indivíduos saudáveis (97-98%) em determinada faixa etária, estado fisiológico e sexo 2,3,4,7,8,9,10. A RDA é definida como o valor correspondente a 2 desvios-padrão acima da necessidade média (EAR)1,3,4,8,9. Assim: RDA = EAR + 2 DP Se não houver dados suficientes para estimar o desvio-padrão da ingestão, ou se o desvio-padrão relatado na literatura for inconsistente, assume-se um coeficiente de variação teórico de 10% para a maioria dos nutrientes1,4,8,9. Nessa circunstância, temos: RDA = 1,2 X EAR
Ingestão adequada É o nível de ingestão de nutrientes a ser utilizado em substituição a RDA quando as evidências científicas não são suficientes para o cálculo da necessidade média estimada (EAR). Baseia-se no consumo médio de nutrientes, observado ou estimado, experimentalmente de um grupo ou grupos de indivíduos considerados saudáveis2,3,4,7,8,9,10. Espera-se que a Al exceda a EAR e, possivelmente, a RDA pela mesma finalidade específica da adequação nutricional9.
Nível máximo de ingestão tolerável O UL é o mais alto nível de ingestão habitual do nutriente que provavelmente não oferece riscos de efeitos adversos à saúde de quase todos indivíduos em um determinado estágio de vida e gênero. À medida que a ingestão aumenta acima do UL, aumenta o risco potencial de efeitos prejudiciais à saúde 2,3,4,7,8,9,10. Deve-se considerar, para a avaliação de UL, a ingestão de alimentos fontes, além de alimentos fortificados, suplementos e água 2,4,9,10. Quando possível, o UL é baseado no NOAEL (no observed adverse effect level), que é o maior nível de ingestão (ou dose oral experimental) de um nutriente que não resultou em efeito adverso observado nos indivíduos estudados. Se não há dados adequados demonstrando o NOAEL, então o LOAEL (lowest observed adverse effect level) pode ser utilizado. Um LOAEL é a ingestão mais baixa (ou dose oral experimental) na qual um efeito adverso tenha sido identificado4. Utilização das DRIs O correto valor de referência deve ser usado para o propósito ao qual se destina, que pode ser tanto o planejamento quanto a avaliação de dietas, em indivíduos ou em grupos8. Tanto para avaliar como para planejar dietas, é preciso conhecer as necessidades de nutrientes, bem como estimar a ingestão dos mesmos, procedentes de alimentos e de outras fontes, tais como água e de suplementos nutricionais6. Os valores da RDA ou de AI devem ser usados como meta a ser alcançada na elaboração de planos alimentares para indivíduos, enquanto que, na avaliação da adequação da ingestão de nutrientes, os valores de EAR e de UL devem ser empregados5. No planejamento de dietas para grupos, devemos levar em consideração os valores de EARs e AIs (dependendo do nutriente) e Uls. Para avaliação das dietas devemos considerar a prevalência de indivíduos com valores de ingestão inferiores a EAR para determinado nutriente, para aqueles nutrientes que tem EARs determinadas6. Esquema de utilização das DRIs
Utilização das DRIs para planejamento de dietas
Utilização das DRIs para avaliação de dietas
Mudanças nas recomendações Ao invés de um valor único, é fornecido um conjunto de valores para serem melhor aplicados. Entretanto, muitos estudos ainda precisam ser realizados para se refinar a DRI11. Praticamente todos os nutrientes tiveram suas quantidades revistas, diminuídas ou aumentadas. Alguns nutrientes como cobre, manganês, cromo, molibdênio, flúor, ácido pantotênico, biotina e colina, foram incluídos. Também foram estudados minerais como vanádio, silício, boro e arsênio e não foi necessário estabelecer a ingestão diária desses elementos2. Atualmente, a recomendação de AI está estabelecida para o cálcio, flúor, biotina, colina, vitamina D e ácido pantotênico sendo que, para o fósforo, magnésio, tiamina, riboflavina, niacina, vitaminas B6, B12, E e C, folato e selênio, identificou-se a EAR. Estabeleceu-se também, os Uls para vitaminas C, E e selênio (como por exemplo, para a vitamina C um nível de UL de 2000mg/dia, a partir de dieta e suplemento foi baseado no efeito adverso de indução de diarréias osmóticas)11. O agrupamento de idades em faixa etária também sofreu mudanças no estabelecimento das DRIs, agora denominadas “estágio de vida” 2. As recomendações para ingestão do nutriente são expressas em 16 grupos. As categorias são utilizadas para todos os nutrientes:
Especificamente, quanto ao cálcio, observa-se diminuição das recomendações para crianças menores e aumento para jovens até 18 anos, garantindo a formação da massa óssea. Houve também diminuição das recomendações de fósforo; pequenos aumentos para quase todos os estágios de vida do magnésio, vitamina K, E, B12; moderados para vitamina C, com diferenciação entre indivíduos fumantes (+35mg/dia) e não fumantes; e, grandes aumentos para ácido fólico uma vez que estudos recentes mostram a relação desse nutriente com a má formação do tubo neural. É observado também, diminuição discreta em todos os estágios de vida para as vitaminas A, B1, B2, B6, niacina e D, zinco, selênio, cobre, cromo e molibdênio, além da inclusão do fluoreto, ácido pantotênico, biotina e colina, pois, já se conhece com mais clareza, a função destes nutrientes no organismo11. EER (Estimated Energy Requirement) é a necessidade estimada de energia que é definida como a ingestão dietética estimada para manter um balanço energético saudável, peso normal de indivíduos em relação à idade, gênero, peso, altura e nível de atividade física coerente com a boa saúde. O excesso da EER pode resultar em ganho de peso12. Para os carboidratos, estabeleceu-se a RDA de 130g/dia, correspondendo de 45-65% do valor energético total, considerando-se que a quantidade mínima necessária para fornecer glicose para o cérebro13. A AI de ácido linoléico varia entre 10 a 17g/dia e a de alfa-linolênico, de 0,9 a 1,6g/dia para crianças de 3 a 18 anos. Não foram definidas DRIs para gorduras, mas a AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution Ranges - faixa de distribuição adequada de macronutrientes) para gorduras corresponde a 20-35% das calorias13. As RDAs de proteínas variam de 1,10 a 0,85g/dia, tendo como critério para seu estabelecimento o equilíbrio de nitrogênio e proteína (correspondendo de 10-35%)13. Em relação à recomendação de fibra alimentar total, o valor que fornece maior proteção contra doenças cardiovasculares é de 14g de fibra total / 1000kcal, resultando em uma AI de 25 a 31g/dia13. Conclusão As DRIs, sugerem ser valores de referência mais completos que o RDA (Reccommended Allowances Dietary), por terem como objetivos a prevenção de deficiências nutricionais e doenças crônicas, além de evitarem riscos de toxicidade. Contudo, é importante lembrar que as DRIs foram estabelecidas para a população dos EUA e Canadá e sua utilização na população brasileira deve considerar prováveis diferenças e erros associados. Referências bibliográficas
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