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The Electronic Journal of Pediatric |
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ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Indhira Ribeiro Almeida1 & Ulysses Fagundes Neto2 Disciplina de Gastroenterologia 1 Especializanda em Gastroenterologia Pediátrica
O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago; trata-se de um processo fisiológico que ocorre em lactentes, crianças maiores, adolescentes e adultos sadios1,2,3,4,5,6,7,11. É mais freqüente em neonatos do que em crianças mais velhas, sendo mais comum em neonatos prematuros5. A maioria dos episódios é breve, assintomática, e não ultrapassa o esôfago distal. O RGE ocorre durante episódios de relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior ou adaptação inadequada do mesmo ao aumento da pressão intra-abdominal1. Aliado à dor abdominal e à constipação, constitui uma das principais causas de consultas ao gastroenterologista pediátrico2,4,11,13. A história natural do RGE é usualmente autolimitada, com resolução durante os dois primeiros anos de vida, associada à maturidade do desenvolvimento, maior período na posição ereta, e maior ingestão de sólidos 5. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre quando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago ou orofaringe produz sintomas. A patogênese da DRGE é multifatorial e complexa, envolvendo a freqüência dos refluxos, a acidez e esvaziamento gástrico, os mecanismos de clareamento esofágico, a barreira mucosa esofágica, a hipersensibilidade visceral e a reatividade das vias aéreas1,3. Aumento do volume do estômago, função motora anormal do fundo gástrico e retardo do seu esvaziamento podem estar envolvidos na etipatogênese do refluxo2. As manifestações clínicas podem ser específicas, tais como ruminação, vômitos, regurgitações, eructação; relacionadas à esofagite, como dor, anemia e sangramentos; respiratórias, como broncoespasmo, pneumonias de repetição e apnéia; otorrinolaringológicas como laringites, sinusites, otites e neurocomportamentais2,7. O vômito é o sintoma principal, encontrado em até 90% dos casos 3. Embora essa seja a manifestação mais freqüente em crianças, menos de 20% do material refluído para o esôfago distal é regurgitado por lactentes com RGE. Essa, talvez, seja uma das justificativas para a ocorrência de outros sintomas associados ao refluxo patológico, como broncoespasmo, tosse noturna, irritabilidade, dor epigástrica, dentre outros4. Até o momento, o tratamento para a DRGE não tem seu foco na resolução do mecanismo primário do refluxo gastroesofágico - o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior. Sua indicação baseia-se na tentativa de diminuir os sintomas, garantir ganho adequado de peso/crescimento, diminuir a inflamação promovida pelo refluxo do conteúdo gástrico (esofagite) e prevenir complicações respiratórias ou outras associadas ao RGE1,7. O tratamento deve ser instituído de maneira progressiva, passo a passo, iniciando-se com medidas gerais e alterações nos hábitos de vida, passando por terapias medicamentosas e terminando, muitas vezes, em técnicas endoscópicas ou cirúrgicas, mais invasivas7. A decisão terapêutica dependerá da forma de apresentação clínica predominante2. Medidas gerais ou mudança no hábito de vida
Na maioria dos lactentes, os sintomas do RGE não diminuem com a mudança de uma fórmula láctea para outra. Contudo, lactentes com história de vômito podem ter alergia à proteína do leite de vaca. Nessas crianças, a eliminação da proteína do leite de vaca diminui os sintomas do refluxo em 24 horas1. Não existe relato de valor terapêutico da fórmula de soja no RGE, contudo também não há relato da sua associação com piora do quadro1. Entre as medidas dietéticas mais recomendadas, o espessamento lácteo é de maior eficácia. A dieta espessada reduz o número de episódios de refluxo, porém a duração do episódio mais longo pode aumentar. Essa teoria é sustentada pelo aumento da densidade calórica dessas fórmulas, que dificultam o esvaziamento gástrico 2,8,11. Nos Estados Unidos, o espessamento é usualmente feito adicionando cereal de arroz à fórmula1. As fórmulas espessadas não devem ser prescritas para lactentes amamentados exclusivamente11. Novas fórmulas contendo farinha de carob foram descritas como melhores que as não espessadas ou as espessadas com cereal de arroz, na diminuição do número de episódios de vômito11. Contudo, fórmulas acrescidas com derivados de algumas gomas podem estar associadas ao aparecimento de dor abdominal, cólicas e diarréia, decorrente da fermentação no cólon 5,11. Penna e cols, em 2003, compararam uma fórmula infantil pré-espessada industrializada com outra convencionalmente espessada (pós-espessada) no tratamento do RGE. Nesse estudo, não se evidenciou diferença entre as mesmas quanto à melhora dos sintomas. As duas foram consideradas eficazes4. Revisão sistemática publicada em 2002, ao analisar todos os trabalhos controlados randomizados entre 1982 e 2001, incluindo dados da European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) e North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGAN) de 94-Dez/01, revelou não haver evidência para sustentar a indicação de fórmulas espessadas para neonatos com RGE5. Outra orientação em relação à mudança dietética baseia-se no uso de menores volumes de dieta oferecidos em menor espaço de tempo. Na prática, essa é uma medida difícil de ser aplicada, pois, além de comprometer as atividades dos pais, pode causar irritabilidade aos bebês11. Em relação ao conteúdo, sugere-se dieta rica em carboidratos e pobre em gordura1. Essa orientação baseia-se no fato de que dieta rica em triglicérides de cadeia longa promove atraso no esvaziamento gástrico, favorecendo o RGE11.
A monitorização do pH esofágico tem demonstrado que os lactentes têm menos refluxo quando colocados em decúbito ventral (posição prona), comparado com o decúbito dorsal (posição supina). Em um estudo com 79 lactentes e crianças maiores (idade variando de 11.6 - 27meses) com RGE sintomático, o refluxo durante o sono ocorreu em 24% na posição supina contra 8% na posição prona. Contudo, tal posição foi recentemente associada a taxas elevadas da síndrome da morte súbita. Na Califórnia, o número de casos da síndrome diminuiu de 1.2 pra 0.7 por 1000 nascidos vivos, após uma campanha de saúde, que preconizou o uso do decúbito dorsal. A Academia Americana de Pediatria não recomenda o uso da posição prona1. Sobre a inclinação da cabeceira do leito, o resultado de um estudo randomizado com 24 crianças com idade inferior a 5 meses mostrou evidência conflitante em relação à posição prona plana e essa mesma posição com angulação de 30º - o mesmo aconteceu com a posição supina1. Norton e cols. publicaram um artigo de revisão em 2000, orientando cabeceira elevada a 30º e manutenção da criança ereta no período pós-prandial 2. Em relação às demais posições, um estudo com 60 neonatos assintomáticos mostrou refluxo similar quando comparadas às posições lateral esquerda, lateral direita ou supina. Nas três, ocorreu mais refluxo do que na posição prona. Em contraposição, um outro estudo com 24 lactentes com idade inferior a 5 meses, a posição esquerda obteve efeito similar à posição prona, ambas provocaram menos refluxo que as posições lateral direita e supina. Em adultos, é adotada a posição lateral esquerda1. A dificuldade em estabelecer o melhor posicionamento da criança para diminuir os episódios de refluxo encontra-se ainda na manutenção da mesma em uma só posição3. A eficácia das mudanças posturais em crianças maiores de 1 ano ainda não está estabelecida. Acredita-se que, assim como nos adultos, a posição lateral esquerda com elevação da cabeceira seja a melhor alternativa1. As mudanças posturais juntamente com as mudanças dietéticas em geral fazem parte da linha de frente no tratamento do RGE. Contudo, segundo a literatura, sua eficácia é ainda controversa11,12. Tratamento medicamentoso A proposta dos dois maiores grupos de medicações usados na DRGE (os supressores ácidos e os procinéticos) é diminuir a exposição do esôfago e trato respiratório ao conteúdo ácido refluído do estômago, seja prevenindo os sintomas ou tratando os mesmos. Os supressores ácidos reduzem a exposição ácida ao esôfago, tanto neutralizando a acidez gástrica, quanto diminuindo a sua secreção. Os procinéticos diminuem o refluxo, promovendo maior contratilidade do corpo do esôfago, aumentando a pressão no esfíncter esofágico inferior, diminuindo a freqüência dos relaxamentos transitórios do mesmo e acelerando o esvaziamento gástrico1.
Doses elevadas da terapia antiácida (hidróxido de magnésio ou hidróxido de alumínio) tem mostrado eficácia comparável à cimetidina no tratamento de esofagite péptica em crianças com idade entre 2-42 meses1,11. Contudo, tratamento com antiácidos contendo alumínio aumenta significativamente níveis plasmáticos desse microelemento em lactentes. Tais níveis podem ser causa de osteopenia, anemia microcítica e neurotoxidade em pacientes pediátricos. Não existe trabalho publicado demonstrando eficácia/segurança dos antiácidos à base de hidróxido de magnésio, adicionados ou não ao carbonato de cálcio1. Efeitos colaterais dessas fórmulas incluem diarréia 11. Por causa da superior eficácia e conveniência dos agentes anti-secretórios, a terapia com antiácidos não é recomendada para longos períodos1.
Em adultos, o tratamento com os IBPs é seguro. Os eventos adversos mais relatados são diarréia, seguida por náusea/vômito ou dor abdominal e cefaléia, com uma incidência de 0.2 por 1000 dias de uso9. A administração dos inibidores de bomba de prótons, assim como altas doses de antiácidos podem causar moderada hipersecreção de gastrina, que melhora espontaneamente após poucas semanas de suspensão do tratamento. Não há relato de associação do seu uso com aumento na incidência de formações carcinóides em humanos9. Contudo, Pashankar e col publicaram, em 2002, resultados do uso prolongado do omeprazol em crianças. Nesse trabalho, que incluía 31 crianças com período de tratamento superior a 6 meses, observou-se o surgimento de nódulos em 4 crianças, pólipo séssil em uma, e em dois pacientes a endoscopia revelou pólipos e nódulos. Por isso, embora o risco de displasia ainda não tenha sido relacionado ao uso prolongado dos IBPs, segmento endoscópico cuidadoso faz-se necessário nesses pacientes17. Além da sua indicação no tratamento da DRGE, os IBPs podem ser utilizados como terapia coadjuvante nos pacientes com fibrose cística ou em outros quadros de insuficiência pancreática, já que a supressão ácida mantida por essa medicação permite níveis mais altos de pH no trato gastrointestinal, prolongando a ação lipolítica, prevenindo a precipitação da bile e melhorando a absorção de gordura. Sua eficácia é também documentada na doença ulcerosa péptica, na esofagite grave e na erradicação do Helicobacter pylori 9. Os inibidores de bomba de prótons conhecidos e disponíveis até o momento são: o omeprazol e seu isômero isomeprazol, o pantoprazol, o lansoprazol e o rabeprazol. As experiências com os IBPs, em Pediatria, resumem-se ao uso apenas do omeprazol e do lansoprazol. Há apenas uma referência com o uso do pantoprazol para DRGE em crianças 10. Quando comparados com os antagonistas de receptores H2 da histamina, possuem supressão ácida mais eficaz e prolongada1,7. Sua administração concomitante pode diminuir a eficácia dos inibidores de bomba de prótons1. A dose de omeprazol proposta para o uso em Pediatria é de 0.7-3.3 mg/Kg/dia1,2,7. Essa dose é recomendada com base na normalização do pH esofágico, monitorizado por pHmetria1,7. As formulações MUPS (multiunit pelets system), por serem dispersíveis e por conterem um grande número de microesferas com proteção individual, permitem o uso do omeprazol em qualquer idade e por sonda, pois tornam possível a forma líquida9. Garza e cols., em 2003, propuseram o uso do pantoprazol na dose de 0.5-1.0 mg/Kg/dia durante 4 semanas para o tratamento da DRGE em crianças. Nesse trabalho, realizado em 18 pacientes ambulatoriais, o pantoprazol foi bem tolerado, e eficaz na diminuição da secreção ácida e da exposição ácida ao esôfago10. As conseqüências da permanente supressão ácida, proposta no tratamento da DRGE, incluem a inativação da barreira protetora ácida, o que aumenta o risco de sobrecrescimento bacteriano e infecções secundárias. Há relato de associação do aumento do pH gástrico com o aumento da taxa de translocação bacteriana em modelos experimentais. Os supressores ácidos interferem na associação entre a variação do pH intragástrico e as fases da motilidade do trato gastrointestinal e induz o atraso no esvaziamento gástrico tanto para líquidos como para sólidos. Sobre a nutrição, há relato que pacientes adultos com a síndrome de Zollinger-Ellison tratados com o omeprazol por longos períodos tinham níveis séricos de vitamina B12 alterados. Esses dados não foram observados em crianças usando a mesma droga por pelo menos 2 anos. Após tratamento prolongado com omeprazol, pacientes com úlceras gástricas e voluntários sadios registraram aumento de ácido biliar não conjugado no jejuno pelo sobrecrescimento bacteriano. Esse evento foi responsável pela má absorção de gordura. Efeitos adversos da supressão ácida continuada são bem descritos em adultos. O mesmo não acontece em pacientes pediátricos9.
Os procinéticos surgiram no tratamento do DRGE para atuar aumentando a pressão do esfíncter esofágico inferior, contudo vários trabalhos fracassaram nessa demonstração. Sua indicação baseia-se na evidência do estímulo ao peristaltismo esofágico e na aceleração do esvaziamento gástrico promovidos por essas drogas1,7. Nos últimos anos, dentre os procinéticos, a cisaprida foi considerada a primeira opção terapêutica para a criança com DRGE7. A cisaprida é um agonista pós-gangliônico da serotonina. Atua na liberação de acetil-colina no plexo mesentérico. É metabolizada pelo sistema enzimático hepático (citocromo P450) e possui meia vida de 7-19 horas2. A dose recomendada da cisaprida para pacientes pediátricos é de 02-0.8 mg/Kg/dia (máximo de 40 mg/dia) divididas em 3 ou 4 tomadas diárias2,11. Efeitos colaterais são, em geral, transitórios e incluem cólica, diarréia, cefaléia. Há relato de reações mais graves: alteração do sistema nervoso central, colestase em prematuros, alterações cardíacas (arritmias, alargamento do intervalo QT)1. Os efeitos sobre o intervalo QT são mais freqüentemente observados em pacientes que já apresentam alterações eletrocardiográficas, quando doses mais elevadas que as prescritas eram utilizadas ou quando havia associação de drogas metabolizadas pela via da cisaprida (citocromo P450), como antifúngicos, alguns antibióticos e antidepressivos7. A cisaprida não deve ser utilizada em pacientes com alterações eletrolíticas, hepáticas ou cardíacas. O FDA recomenda dosagem de potássio, cálcio, magnésio, creatinina e ECG antes da sua administração1. Outro procinético sugerido para o tratamento do DRGE é a metoclopramida. Ela atua perifericamente, aumentando a ação da acetilcolina e antagonizando a dopamina no sistema nervoso central1,2. Quatro trabalhos com o seu uso na DRGE foram publicados em pacientes pediátricos. Desses, dois demonstraram diminuição dos sintomas (freqüência e volume dos vômitos) e os outros dois não revelaram qualquer diferença entre a metoclopramida e placebo(1). A dose recomendada é de 0.1mg/Kg/dia, administrada antes das refeições2. A estreita margem de segurança entre os efeitos terapêuticos e os efeitos no SNC dificulta o seu uso na DRGE da criança7. Os efeitos colaterais, que não são raros, incluem sonolência, tremores, discinesia, dentre outros1,2. A cisaprida substituiu a metoclopramida nos últimos anos e é, atualmente, o procinético de escolha na terapia do RGE6. O betanecol é um éter sintético estrutural e farmacologicamente análogo da acetilcolina. É considerada uma droga de ação colinérgica que atua aumentando a ação da acetilcolina e possui ação direta sobre os receptores muscarínicos da fibra muscular lisa3. Dois trabalhos foram publicados avaliando o seu uso na DRGE. Em um deles, o betanecol se mostrou superior na redução da freqüência e volume dos vômitos, quando comparado ao placebo, contudo esse dado não foi confirmado por pHmetria. No outro estudo, comparando o betanecol com a terapia antiácida, não foi constatado diferença entre as duas1. A domperidona é um agonista dopaminérgico. Atua aumentando o peristaltismo esofagiano e acelerando o esvaziamento gástrico. Raramente causa efeitos colaterais, como boca seca, erupção cutânea, diarréia, prurido transitório2. Pode desencadear potente efeito secretor da prolactina, causando aumento das mamas, galactorréia e amenorréia2,11. A domperidona é mais bem tolerada que a metoclopramida1. Sua dose recomendada é de 0.2-0.6 mg/Kg/dose2. Entretanto, ambas tem seu uso limitado em pediatria7. Quanto à bromoprida, não existem trabalhos controlados, na literatura pediátrica atual, utilizando essa medicação de modo comprovado. A eritromicina também apresenta efeitos procinéticos, mas foi raramente usada no RGE pediátrico; parece aumentar o esvaziamento gástrico, mas não tem efeito significativo na motilidade esofágica7. Em conclusão, existe evidência para o uso da cisaprida quando o uso de um procinético está indicado no tratamento da DRGE em lactentes e crianças mais velhas. Seu uso está indicado para pacientes com história de vômitos e ganho insatisfatório de peso. Contudo, devido aos seus efeitos colaterais, as medidas preventivas devem ser tomadas e os pacientes previamente selecionados1. Tratamento cirúrgico A cirurgia para o tratamento da DRGE é reservada para pacientes com fracasso na resposta ao tratamento medicamentoso, ou para aqueles em situações que envolvam risco de vida. Nesse grupo, estão incluídos os neuropatas, as crianças com pneumopatias, hérnia hiatal, e pacientes com história de apnéia e esofagite erosiva grave, respectivament 1,3,7. A técnica cirúrgica mais utilizada é a fundoplicatura de Nissen1,2,3,7. Essa técnica consiste na construção de uma válvula (360°) ao nível do esfíncter esofágico inferior, com intenção de garantir o aumento da pressão nessa região 3. Leape e cols., em 1980, analisaram 100 crianças submetidas a esta técnica. Nesse trabalho, 96% dos pacientes obtiveram sucesso com a cirurgia proposta. Esses dados foram analisados por melhora clínica, radiológica, manométrica, histológica e por pHmetria14. Recentemente, experiências com procedimentos laparoscópicos têm sido descritas1. Mattioli e cols., em 2002, compararam o procedimento laparoscópico com a cirurgia aberta. Nesse trabalho foram incluídas 17 crianças submetidas à cirurgia aberta e 49 crianças submetidas à cirurgia laparoscópica. Os resultados demonstraram tempos cirúrgicos, segurança e complicações semelhantes nas duas técnicas 15. Granderath e cols. analisaram 5 anos de cirurgia laparoscópica em 345 pacientes pediátricos. Os resultados revelaram morbidade de 7%, e pequena chance de conversão para cirurgia aberta (0.4%). Os valores de pHmetria e manometria esofágica foram normais em 95% dos pacientes após um período de 3 meses a 5 anos16. A alta incidência de insucessos entre os neuropatas submetidos à terapia cirúrgica para DRGE é atribuída à freqüente associação com dismotilidade esofágica e retardo do esvaziamento gástrico, impossibilidade de modificar hábitos de vida e as comuns crises de hipertonia que os acometem3. Nos casos de fracasso da cirurgia de fundoplicatura (anti-RGE), a terapia de manutenção da DRGE pode e deve ser continuada com os inibidores de bomba de prótons7. Conclusão O tratamento do DRGE em pediatria é ainda bastante controverso. Contudo, existe na literatura atual a busca constante por métodos diagnósticos precisos, drogas eficazes/seguras, e opções cirúrgicas, quando indicadas, adequadas. A terapêutica deve ser sempre individualizada e o acompanhamento clínico prolongado. Referências bibliográficas
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