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The
Electronic Journal of Pediatric |
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TERAPIA NUTRICIONAL NAS INTOLERÂNCIAS E ALERGIAS ALIMENTARES
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Vivian Fernandes Cunha Luiz1, Patrícia da Graça Leite Speridião 2 & Ulysses Fagundes Neto3 Disciplina de Gastroenterologia
1 Especializanda em Gastroenterologia
Pediátrica |
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Introdução Na maioria das vezes, os termos "alergia" e "intolerância" são utilizados de forma incorreta, como sinônimos, para representar uma situação orgânica adversa a algum alimento ou substância alimentar 1. Alergia alimentar (AA) envolve um mecanismo imunológico, sendo mediado principalmente por IgE, o qual ocorre dentro do trato digestivo, gerando sintomas após a ingestão do alimento 2. Pode ser desencadeada por quaisquer das proteínas da dieta habitual, sendo mais freqüentemente devido às proteínas do leite de vaca, soja, ovo, trigo, carne de vaca, frango ou peixe, amendoim, milho, e mais raramente, às proteínas contidas nos legumes, verduras e frutas 2. O termo intolerância alimentar refere-se a qualquer resposta anormal a um alimento ou aditivo, sem envolvimento de mecanismos imunes 3. As reações adversas ocorridas na intolerância podem ser causadas por toxinas produzidas por bactérias, fungos, animais marinhos (ostras e atum); agentes farmacológicos como cafeína (café, chá, cacau), histamina (peixe, vinho, cerveja, chocolate, queijos), teobromina (chocolate, chá), tiramina (queijo, abacate, laranja, banana, tomate); erros metabólicos por deficiências enzimáticas, dentre as quais estão as dissacaridases (lactase, sacarase-isomaltase, galactase); idiossincráticas a um alimento ou substâncias químicas no alimento, nos quais estão envolvidos os aditivos alimentares como conservantes, intensificadores de sabor (glutamato monossódico), agentes corantes, como a tartrazina (corante responsável pelo tom amarelado nos produtos, como gelatinas, balas, sucos em pó) 3. Diarréia é a principal manifestação clínica em indivíduos com deficiência de dissacaridases, porém segundo Barbieri, vários estudos já demonstraram que esses não apresentam obrigatoriamente quadro de diarréia, por desenvolverem capacidade de tolerar o açúcar não absorvido. Dessa forma, são denominados intolerantes aqueles que desenvolvem deficiência de uma ou mais enzimas e reagem à ingestão do açúcar apresentando algum tipo de manifestação clínica 4. As intolerâncias de maior importância na prática pediátrica, são aos dissacarídeos lactose e sacarose-isomaltose 4. Prevalência Reações adversas a alimentos são mais comuns em crianças de baixa idade, o que pode ser relacionado, em parte, com os hábitos de alimentação da população avaliada. Em um estudo prospectivo com 480 recém-nascidos nos Estados Unidos, reações adversas foram relatadas pelos pais em 28% dos lactentes, entretanto, esses relatos só foram confirmados por desafio oral em apenas um terço dos casos suspeitos, ou seja, 8% do total do grupo avaliado 5. Alergia alimentar afeta de 6 a 8% dos lactentes jovens e 1,5 a 2% da população adulta 5. A incidência da AA dá-se principalmente dentro dos primeiros seis meses de vida, afetando especialmente lactentes que receberam aleitamento natural por um período de tempo muito curto ou então, aqueles que se viram totalmente privados da prática do aleitamento natural 6. A intolerância ao leite de vaca é um fenômeno observado com freqüência na prática pediátrica. A intolerância aos carboidratos do leite ocorre principalmente durante o estado agudo das diarréias graves e, nesses casos, a alimentação com fórmulas à base de leite de vaca prolongam a diarréia que, algumas vezes, torna-se crônica 7. A intolerância primária à sacarose-isomaltose é a forma de intolerância aos carboidratos mais freqüente, estando à frente da deficiência primária de lactase 4. Diagnóstico O estabelecimento do diagnóstico da AA deve ser cuidadoso, pois implica restrição alimentar que, se realizada inadequadamente, pode causar déficit pôndero-estatural e prejuízos sociais ao paciente 2. Os principais destaques para o diagnóstico da AA são:
Terapia Nutricional A única terapêutica comprovada para AA é a dieta de exclusão, ou seja, a eliminação total do alimento causador, fazendo-se necessária orientação aos pais, principalmente no que se refere à leitura dos rótulos dos alimentos e a adaptação de recipientes utilizados. Os parentes mais próximos e educadores também devem ser orientados garantindo, assim, a realização da terapia e a total exclusão dos compostos alérgenos 5,8. Para a dieta de exclusão, tem sido definido como ideal um período de tempo mínimo de oito semanas 6. A dieta deve ser adaptada a cada paciente e a certeza de sua realização deve ser sempre confirmada. A introdução de cada alimento deve ser cuidadosamente observada 3. É comum os pais de crianças com AA (que seguem dieta de exclusão com sucesso), depararem-se com familiares e amigos que não acreditam no diagnóstico da AA e oferecerem alimentos proibidos à criança, causando reações 8. Os ingredientes descritos nos rótulos são feitos por profissionais da área de alimentação, assim sendo, as famílias devem ser ensinadas como ler os rótulos decifrando os vários sinônimos comuns em alimentos industrializados (ANEXO I) 8. Muitas vezes, o hábitos alimentares de toda a família é modificado e as idas a restaurantes torna-se um problema. A escolha do local deve ser cuidadosa; devem-se evitar restaurantes com gastronomias específicas. Os pacientes que apresentam alergia ao glúten, por exemplo, devem evitar pizzarias e restaurantes italianos 8. As chances de contaminação cruzada em restaurantes durante o preparo e a cocção são muito altos, pois é comum a prática de cozinhar vários tipos de alimentos em um mesmo utensílio. Como resultado, a comida frita pode conter proteínas de outros alimentos cozidos no mesmo óleo. Recomenda-se que a criança com AA prefira alimentos de preparo simples, como batata assada, vegetais cozidos no vapor, carnes cozidas 8. As fórmulas à base de proteína de soja são utilizadas com freqüência no tratamento da alergia às proteínas do leite de vaca e nas intolerâncias aos carboidratos contidos no mesmo 7. Em um estudo realizado em Caracas (1987) com lactentes que apresentavam sintomas de intolerância ao leite de vaca, observou-se regressão dos sintomas com o uso de fórmulas à base de proteína de soja, reduzindo progressivamente a intensidade dos sintomas, como cólicas, vômitos, diarréia durante o período da intervenção dietética. Nos casos em que foi observado atraso no desenvolvimento pôndero-estatural, observou-se um crescimento e percentual para peso/idade normal, nos pacientes que seguiram corretamente a terapia indicada. A fórmula à base de proteína de soja utilizada nesse estudo foi bem tolerada pelos pacientes, apresentando baixa incidência de efeitos secundários como a diarréia - que desapareu espontaneamente ao longo do tratamento 7. Fórmulas à base de soja apresentam limitação devido à ocorrência de hipersensibilidade em até 50% dos casos 9. Lactentes com diagnóstico de enterocolite induzida pelo leite de vaca devem passar a receber fórmulas hipoalergênicas, considerando que 50% desses, podem desenvolver enterocolite quando alimentados com fórmulas à base de soja 5. A probabilidade do desaparecimento dos sintomas parece depender da aceitação da dieta de exclusão e do alimento específico que provoca os sintomas. As alergias ao amendoim, nozes, peixes e a outros frutos do mar são as de maior duração, possivelmente persistindo por toda a vida 5. Recomenda-se que as crianças alérgicas sejam submetidas ao desafio alimentar a cada 1 ou 2 anos. No caso do amendoim, nozes e frutos do mar, o desafio deve acontecer a cada 4 ou 8 anos, para determinar se a alergia persiste. Não existem evidências de que os indivíduos que se tornaram livres da AA desenvolverão novamente uma reatividade sintomática após a reintrodução do alimento na dieta 5. Na dieta de exclusão de leite e derivados, é importante monitorar a ingestão de cálcio, vitamina D e riboflavina. A diminuição dos níveis de cálcio pode contribuir para a redução da massa óssea, o que favorece fraturas na infância e o aparecimento de osteoporose na idade adulta 1. Crianças com alergia múltipla devem ser encaminhadas para um profissional Nutricionista para assegurarem-se que a dieta de eliminação da criança seja nutricionalmente adequada 8. Para os casos de intolerância à lactose, a indústria leiteira colocou no mercado leites nos quais a lactose foi previamente hidrolisada em até 80%, tornando-os toleráveis. Podem ser encontrados em forma líquida ou em pó - esse último é mais facilmente encontrado10. Alguns produtos existentes no mercado são descritos abaixo:
Outras alternativas à substituição do leite de vaca nos intolerantes à lactose são: a utilização de produtos lácteos fermentados, como iogurte, no qual a lactose é parcialmente hidrolisada, ou substituição do leite por fórmulas à base de proteína de soja que possui, como fonte de carboidrato, a sacarose ou a dextrino-maltose 9. Nos casos de intolerância congênita à lactose, que se caracteriza pela ausência ou intensa deficiência isolada de atividade lactásica, que acomete crianças recém-nascidas terapia indicada é a exclusão de leite humano, leite de vaca e cabra (utilizados por nossa população). Indica-se, nesses casos, o extrato de soja, preparado a partir do grão, ou fórmulas lácteas sem lactose. Os demais alimentos podem ser introduzidos mais tardiamente, como os vegetais, frutas, carnes e ovos. É preciso estar atento ao uso de alimentos industrializados, pois costumam conter leite em sua formulação, como chocolates, bolachas, bolos, sorvetes de massa e muitos outros 4. Segundo Galvão, estudos feitos com iogurte, demonstraram que o conteúdo de lactose no mesmo mantém-se em níveis de 70 a 90% daquele do leite integral 11. A tolerância ao iogurte nos pacientes hipolactásicos, deve-se, provavelmente, à atividade da β-galactosidase existente no mesmo, pois age no duodeno, desdobrando a lactose do alimento ingerido 11. No mesmo estudo foi observado nível baixo de lactose nos queijos, porém com grande variabilidade segundo os tipos de queijos estudados. Os queijos nos quais não ocorre retirada da maior parte do soro, como os tipos minas frescal, coalho e requeijão, apresentaram valores superior a 1,0 g %, enquanto que nos demais como, mussarela, prato, gouda e estepe, os valores ficaram entre 0,03 e 0,3 g % 11. A quantidade habitualmente consumida pela população (uma fatia média corresponde a cerca de 40 g) deve ser bem tolerada pela maioria dos hipolactásicos 11. Em muitos casos, a intolerância à lactose faz com que pessoas reduzam ou eliminem leite e derivados de sua dieta. Esses alimentos são a maior fonte dietética de cálcio, por isso é importante que se estabeleça a tolerância alimentar para que se determine um consumo diário em uma dose que a pessoa sinta-se confortável, ou seja, que não apresente sintomas 12. Na intolerância primária à sacarose-isomaltose, a diarréia é o sintoma mais freqüente, acompanhada de distensão abdominal e, com a introdução muito precoce de fórmulas lácteas adicionadas de sacarose e amido, os sintomas podem ocorrer já no período neonatal. Se a ingestão de sacarose for pequena durante os primeiros seis meses de vida, as fezes podem apresentar-se apenas amolecidas, e nessa fase a introdução de alimentos amiláceos ou vegetais com altos teores de sacarose provocam o desencadeamento de crises mais intensas de diarréia 4. A isomaltose é derivada apenas da digestão do amido, não sendo encontrada nos alimentos, portanto, a tolerância pelos amidos depende de seu teor em isomaltose 4. O tratamento da intolerância à sacarose-isomaltose é baseado no uso de leite e glicose para a criança de poucos meses e a seguir carne, ovos, gorduras e alimentos vegetais com baixo teor de sacarose (ANEXO II) 4. Prevenção Segundo Chandra, é possível prevenir ou retardar a aparição de alergias em crianças mediante intervenções dietéticas que se iniciam desde a gravidez. Em mães com antecedentes alérgicos, recomenda-se evitar durante a gravidez os alimentos alergênicos tais como, leite, ovo, pescados, mariscos, amendoim e soja, e substituí-los por outros que não comprometam seu estado nutricional, complementando com cálcio quando necessário. A mãe deve continuar evitando os alimentos durante o aleitamento materno exclusivo e mantê-lo por no mínimo seis meses, já que alérgenos alimentares podem ser transmitidos através do leite materno 3,13. Mães que relatam ter ingerido alimentos alergênicos, como amendoim ou nozes quando grávidas e amamentam seus filhos, sentem-se culpadas por acreditarem que a alergia da criança tenha sido causada pelo aleitamento materno 8. A introdução de alimentos sólidos com potencial alergênico deve ser adiada em crianças com antecedentes familiares de alergia. Recomenda-se que a introdução desses alimentos aconteça após o primeiro ano de idade para alimentos como, ovo, pescados e soja. Por volta dos três anos de idade, pode-se introduzir o amendoim 13. Apesar de todas as dificuldades quanto ao diagnóstico correto da AA, sua importância é inquestionável na faixa etária pediátrica, sendo necessária uma abordagem ampla, na qual envolve atendimento multidisciplinar e a conscientização da família quanto à importância das orientações a serem seguidas, objetivando o controle dos sintomas 3. Referências
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