The Electronic Journal of Pediatric
Gastroenterology, Nutrition and Liver
Diseases

Avaliação do Estado Nutricional e da Composição Corporal das Crianças Índias do Alto-Xingu e da Etnia Ikpeng, através da Antropometria, das Pregas Cutâneas e da Impedância Bioelétrica

Ulysses Fagundes

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP; Escola Paulista de Medicina – EPM, para obtenção do Título de Mestre em Pediatria.

Orientador: Prof. Dr. Benjamin Israel Kopelman
Co-orientadores: Prof. Dr. Roberto Geraldo Baruzzi e Prof. Dr. Carlos Alberto Garcia Oliva

Abstract

Objectives: Assessment of the nutritional status of two native populations ethnic groups [Altoxinguana (Alto-Xingu village) and Ikpeng (Moigu village)], that live in the Xingu Indigenous Park – Brazil, using anthropometric, skin fold and bioelectrical impedance measurements.

Methods: 164 children (95 altoxinguanos and 69 Ikpeng), with ages between 24 and 117 months, were evaluated. This field study was performed in the Xingu Indigenous Park. The collected data were: age, weight, height, skin folds, arm circumference, resistance and reactance, what allowed the calculation of z-scores for the nutritional indexes (NHCHS 2000) and for arm circumference, skinfolds, arm muscular and fat area. Bioelectrical Impedance indexes were also calculated and two equations were enplaned for estimates of the fat body mass and fat free body mass.

Results: Children who belong to the altoxinguana ethnic group presented good nutritional status, if compared with the reference. On the other hand, Ikpeng’s children presented 8 cases of undernutrition. When populations’ means were compared, children from Alto-Xingu performed better for every index employed in this study. The fat mass and fat free mass mean values were greater among the altoxinguana’s children, and the mean values of fat mass was greater among girls, if compared to the boys’ mean values. There was a strong positive correlation between the anthropometric values and the values obtained from the bioelectrical impedance.

Conclusion: No child presented acute malnutrition, neither obesity in this study, what means that even living in hostile conditions, these native populations are able to keep themselves above minimal standards. However, Ikpeng children showed-up with higher incidences of short stature and low weight than the Brazilian children average. Nutritional status among children from Alto-Xingu village is better than the one found among the Ikpeng children. As they live in very similar environment, new studies may be required to elucidate the reasons for the differences found. The strong correlation between anthropometric values and values obtained from the bioelectrical impedance allows the use of bioelectrical impedance as tool to assess body composition in this population.

1. Introdução

A avaliação do estado nutricional é um importante recurso na análise das condições de saúde de uma determinada comunidade. Através desse instrumento pode-se verificar a freqüência e o grau de intensidade de agravos nutricionais em uma população definida^1,2.

Para avaliações do estado nutricional, desde a década de 1960 até os dias atuais, as medidas antropométricas de peso e estatura correlacionadas ao sexo e à idade das crianças avaliadas, são as variáveis mais utilizadas e mais aceitas na literatura^1,2,3-8. Apesar disso, não há um único método que permita, isoladamente, diagnóstico definitivo do estado nutricional^9-18.

Alterações da composição corporal são notadas tanto na desnutrição (depleção de massa muscular e gordurosa), como na obesidade (aumento de massa corporal gordurosa). Portanto, ambos os agravos podem ser mais finamente diagnosticados e seus portadores melhor acompanhados, quando se dispõe da composição corporal dos pacientes. Por isso, nas últimas duas décadas a avaliação da composição corporal vem ganhando importância, uma vez que agrega os valores dos diferentes compartimentos corporais, principalmente os relativos à massa corporal de gordura (MG) e à massa corporal magra (MM) ao diagnóstico nutricional^19,20,21.

Esses fatos explicam o crescente interesse no estudo da composição corporal, tanto em indivíduos sadios como em doentes, assim como o desenvolvimento e o aprimoramento de técnicas para sua determinação e estimativa, tais como diluição de radioisótopos, contagem de potássio⁴⁰, pesagem subaquática e DEXA (sigla originada de "dual-energy x-ray absorptiometry", equivalente na língua portuguesa a "medida da absorção de Raio-X de dupla energia")^6,17,22-33.

Entretanto, esses são métodos dispendiosos, que dependem de pessoal especializado, longos períodos de tempo para sua execução e instalações apropriadas, o que inviabiliza sua utilização em trabalhos de campo, como proposto no presente estudo^19,20,21,34.

Já as medidas das pregas cutâneas (PC) e dos valores da impedância bioelétrica (IB), ainda que não sejam métodos diretos para avaliação da composição corporal, são de fácil realização e transporte, além de já terem demonstrado resultados consistentes, fidedignos e válidos para estimativas de composição corporal em adultos e crianças, possibilitando avaliações em trabalhos de campo ou à beira do leito^11,19,35,36.

No Brasil, três avaliações nutricionais de abrangência nacional foram conduzidas nos últimos 30 anos, a saber: 1- Estudo Nacional de Despesa Familiar, em 1975-76; 2- Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, em 1989, e 3- Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, de 1996. Nenhuma delas, entretanto, incluiu os povos indígenas como segmento populacional específico ^37,38.

Considerando-se a importância de monitorar o estado nutricional de uma população especifica de nativos brasileiros, pesquisadores da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), na primeira metade da década de 1970, deram início a um programa para avaliar as condições nutricionais de crianças do Alto-Xingu. Essa série de estudos mostrou ao longo das três últimas décadas baixa prevalência de desnutrição aguda e obesidade naquela população, conforme exposto no quadro 1^39,40,41.

Quadro 1 – Percentual de crianças eutróficas encontrado nos estudos de avaliação do estado nutricional de crianças índias do Alto-Xingu, para o indicador Peso/Estatura (P/E)

A última avaliação sobre o estado nutricional de crianças índias do Parque nacional do Xingu (PIX), realizada em dezembro de 2000, incluiu a estimativa da composição corporal das crianças estudadas, pelo emprego da IB e foi utilizada como estudo piloto para a presente pesquisa. Entretanto, vale ressaltar que naquela oportunidade não se dispunha da idade das crianças estudadas. Os resultados obtidos demonstraram baixos índices de desnutrição e obesidade, respectivamente, 1,8% e 3,9%, entre as crianças estudadas. Além disso, as crianças estudadas apresentaram MG e MM semelhantes às da referência, Fomon e cols., 1982⁴², quando pareados pela estatura, houve ainda forte correlação entre os valores da IB e o peso⁴³.

Reconhecendo como importante limitação do trabalho acima citado o desconhecimento da idade dos indivíduos, desenhou-se esse estudo, para se obterem dados que possibilitem ampliar as inferências sobre o estado nutricional e composição corporal de crianças do PIX e, além disso, pela primeira vez, comparar duas etnias que lá vivem, sob o enfoque nutricional.

2. Objetivos

Os objetivos, que nortearam o presente trabalho foram:

Avaliar o estado nutricional das crianças índias altoxinguanas e da etnia Ikpeng, através da comparação de dados antropométricos obtidos com o padrão de referência do National Center for Health Statistics (NCHS)⁴⁴;
• Comparar o padrão nutricional obtido entre crianças do Alto-Xingu com o de crianças Ikpeng;
• Comparar os valores obtidos da circunferência do braço (CB), das PC com os padrões de referência de Frisancho⁴⁵, e da IB com o padrão de referência de De Palo⁴⁶;
• Estimar e comparar a composição corporal das crianças estudadas, quanto à MM e MG, utilizando-se duas equações disponíveis na literatura, Slaughter e cols. (8) e De Lorenzo e cols.⁴⁷;
• Verificar se a IB pode ser empregada para avaliações nutricionais de crianças índias do PIX.
• Sugerir intervenção, caso encontrem-se altos índices de desnutrição e/ou obesidade, bem como se houver diferenças significativas do estado nutricional, entre as duas etnias estudadas.

3. Revisão da Literatura

3.1 - Medidas Antropométricas e Avaliação do Estado Nutricional

Nos agravos nutricionais, sinais clínicos e alterações de exames laboratoriais ocorrem apenas tardiamente, ainda assim, somente nos casos mais graves. Dessa forma, por possibilitar a detecção precoce dos casos de desnutrição e permitir comparações entre diferentes grupos populacionais, ou até de um mesmo grupo em momentos diferentes, a antropometria consagrou-se como método de , para estudos de avaliação das condições nutricionais de populações^3,4,7.

As medidas de P e E atreladas ao sexo e à idade dos indivíduos estudados são consideradas básicas e fundamentais para avaliações do estado nutricional de populações, conforme recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1986 ⁷.

Desde 2000, para crianças e adolescentes de 2 a 20 anos, o NCHS recomenda o cálculo do índice de massa corporal (IMC), que consiste da divisão do peso em kg, pelo quadrado da E, em metros. A unidade desse índice é expressa em kg/m^21,2,3,48,49.

As medidas devem ser comparadas com uma referência padrão, preferencialmente de larga utilização, para se realizarem diagnósticos, que possibilitem comparações entre diferentes populações. Desde 1986, a OMS sugere o uso dos valores do NCHS como padrão internacional de referência, independentemente da origem étnica das crianças estudadas^3,7,48,49,50.

Quatro indicadores antropométricos podem ser usados para avaliação do estado nutricional de uma amostra populacional e mesmo de um indivíduo isolado, para comparação com a referência, devido à abrangência das inferências que suas interpretações possibilitam, a saber:

Peso para Idade (P/I): importante na avaliação de lactentes, sendo usado nessa faixa etária como principal indicador de classificação nutricional;
• Estatura para Idade (E/I): retrata a performance do crescimento linear da criança e reflete, principalmente, déficits de crescimento acumulados ao longo do tempo;
• Índice de Massa Corporal para Idade (IMC/I): mostra a proporção das medidas corporais, ou a harmonia do crescimento, isto é se a criança está aumentando de peso de forma proporcional ao aumento da estatura, e é sensível para distúrbios agudos do crescimento e risco para obesidade;
• P/E: também mostra as proporção entre as medidas corporais, foi muito utilizado até o ano 2000, quando o NCHS passou a recomendar sua substituição pelo indicador IMC/I, pela sua sensibilidade para obesidade. Hoje esse indicador só está disponível para crianças de 0 a 5 anos^49-51.

A relação das medidas antropométricas obtidas de uma população com as da referência, pode ser realizada através da verificação de quantos desvios padrão o valor encontrado dista da média da medida de referência, o que recebe o nome de escore Z e vem sendo empregado desde 1977 em avaliações nutricionais, pois permite que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos os índices antropométricos calculados. Outra vantagem é a possibilidade do cálculo de parâmetros de tendência central e dispersão como representantes do conjunto de medidas obtidas em um grupo de indivíduos ⁵⁰.

A classificação mais usada para avaliações do estado nutricional é a proposta por Waterlow⁵², que se fundamenta na adequação dos indicadores P/E, hoje substituído por IMC/I, por recomendação do NCHS⁵⁰ e E/I, classificando o estado nutricional dos pacientes em cinco grupos: eutrofia, desnutrição atual ("wasting" = IMC/I < - 2 escores z), desnutrição pregressa ("stunting" = E/I < - 2 escores z), desnutrição crônica ("stunting" + "wasting" = IMC/I e E/I < - 2 escores z) e obesidade = IMC/I > 2 escores z.

3.2 - Composição Corporal

Estudos de composição corporal tiveram início no começo do século passado, a partir de análises químicas de cadáveres. Essa prática foi deixada de lado na década de 1960, quando foram dissecados os últimos corpos, para esse fim ^21,24.

Os poucos resultados oriundos desses estudos mostraram, que a composição dos vários tecidos do corpo é relativamente constante entre os indivíduos, mas há variações ao longo do desenvolvimento. Além disso, esses dados serviram de referência para o desenvolvimento dos diversos modelos de composição corporal existentes^19,20,24.

Para avaliações do estado nutricional, conhecer a composição corporal, principalmente a MM e a MG podem aumentar a precisão do diagnóstico, pois a primeira representa a reserva protéica e a segunda, a reserva energética ^13,29,36,42.

Na desnutrição protéico-calórica, tanto a MM quanto a MG apresentam diminuição, enquanto na obesidade a MM pode se manter, encontrando-se apenas aumento da MG. Hoje, devido à crescente preocupação com a obesidade e suas conseqüências na idade adulta, ganha muita importância a análise da composição corporal de crianças e adolescentes, pois a partir dessa análise, desde de que se estabeleçam padrões populacionais de percentual de gordura corporal (PGC), pode-se determinar mais finamente o grau de obesidade de um paciente, bem como se verificar o desempenho do tratamento instituído para controle da doença^9,10,30,53.

Em crianças, conhecer a composição corporal pode esclarecer alguns casos de dúvida no diagnóstico nutricional, pois uma criança magra e alta pode não estar adequada para indicador de IMC/I e portanto ser considerada desnutrida, mas se a mesma não tiver apresentado perda de peso recente e possuir reservas de gordura e proteína adequadas, não se deve classificá-la como tal. Bem como, crianças com IMC/I de risco para obesidade, se apresentarem proporções de MM acima do esperado e de MG abaixo ou dentro do esperado para idade e estatatura podem ser consideradas sadias^8,21.

Outro aspecto importante, que reforça a importância do conhecimento da composição corporal está no notado aumento da morbidade e da mortalidade observadas tanto em indivíduos clinicamente sadios e/ou enfermos, que apresentam valores críticos de massa magra, a partir dos quais o risco de morte aumenta, como notado em crianças sadias no Congo e em portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) ou de doenças linfoproliferativas^31,54.

Portadores de doenças que causam retenção líquida, como nefropatas, hepatopatas e usuários de drogas que interferem com o metabolismo de gorduras, como os usuários crônicos de corticoesteróides, também podem beneficiar-se de análises de composição corporal para avaliação do estado nutricional, pois nesses casos medidas antropométricas podem levar a diagnósticos nutricionais equivocados, pela retenção hídrica^{11,25,26,28,33}.

Entretanto, durante as últimas duas décadas, principalmente em conseqüência da epidemia de obesidade (aumento da MG) que países industrializados vêm enfrentando, a avaliação da composição corporal vem ganhando importância no diagnóstico nutricional, por permitir a avaliação dos resultados das terapias propostas^30,34,51.

Finalmente, um dos padrões de referência de composição corporal mais aceito na literatura, para crianças de 1 mês a 10 anos de idade, foi estabelecido por Fomon e cols. em 1982⁴². Os autores partem de vários trabalhos realizados (publicados e não publicados) no campo da determinação da composição corporal, para estabelecer através de cálculos matemáticos, os valores percentuais esperados da massa corporal total dos seguintes elementos, que compõem o organismo: proteína, água corporal total (ACT), água extracelular, água intracelular, massa corporal óssea, massa de minerais não ósseos, MG e MM. Além de determinar a concentração de potássio corporal total por quilo de peso corporal, a densidade corporal (DC) e o ganho de peso diário esperado, respeitando idade e sexo.

3.2.1 - Modelos de Composição Corporal

3.2.1.1- Modelo de Dois Compartimentos

Baseia-se na análise química dos órgãos e do corpo todo, e assume que o corpo é constituído de MG e massa MM, que representa todo o restante da massa corporal.

Para mensuração dos valores de MG e MM, esse modelo assume que a densidade da MM é constante (1,1 g/ml), composta de 72 a 74% de água e que a MG, composta de triglicérides, tem densidade de 0,9 g/ml.

Esse modelo vem ganhando destaque nos últimos anos devido à associação de excesso de gordura corporal com doenças cardiovasculares e, mesmo sendo o modelo mais antigo, continua sendo muito empregado, especialmente nos novos aparelhos de análise de composição corporal^19,20.

3.2.1.2 - Modelo de Quatro Compartimentos

Derivado do modelo de dois compartimentos, o modelo de quatro compartimentos leva em conta os seguintes elementos: água corporal, proteína, conteúdo mineral ósseo e gordura.

Atualmente, constitui o modelo mais completo clinicamente acessível. Para análises de composição corporal que seguem esse modelo faz-se necessário o emprego de instrumentos sofisticados, tais como: DEXA e contador de nêutrons para quantificar a massa corporal de proteína^19,20.

3.1.2.3 - Modelo Multicompartimental

Essa concepção permite extrapolar os modelos anteriormente citados, e admite vários outros modelos de composição corporal, que dependem do interesse do observador, como segue:

3.2.1.3.1 - Modelo Atômico

Busca a composição iônica do corpo (Na, Ca, Cl, K,...) associada à "dosagem" dos componentes orgânicos (C, H, N e O)^19,20.

3.2.1.3.2 - Modelo Celular

Parte do princípio de que o corpo é composto de: gordura, fluidos extracelulares, fluidos intracelulares e massa celular não gordurosa^19,20.

3.2.1.3.3 - Modelo Funcional

Nesse modelo o corpo é dividido em sangue, tecido ósseo, tecido adiposo e músculos esqueléticos¹⁹.

3.2.2 – Métodos Diretos de Análise da Composição Corporal

3.2.2.1 - Medidas de Densidade Corporal e de Volume Corporal

3.2.2.1.1 - Pesagem Subaquática

A técnica mais usada para determinar a densidade corporal é a pesagem subaquática, que através do princípio de Arquimedes (o volume de um objeto submerso é igual ao volume de água deslocado), permite o cálculo do volume corporal, a partir do peso fora d’água e do peso obtido com a pessoa totalmente submersa, que associados são usados para o cálculo da DC^19,20.

Após a obtenção da DC, através de fórmulas validadas na literatura, pode-se realizar o cálculo do percentual de gordura^19,20.

Como limitação principal, este método, que tem precisão de 99% na determinação do percentual de massa corporal gordurosa (PMG), apresenta a dificuldade em se obter o valor do volume residual pulmonar durante a submersão, se esse não for apropriadamente determinado, ocorre interferência significativa no valor da DC, o que, por conseguinte, leva a alterações na estimativa da PMG^19,20.

3.2.2.1.2 - Pletismografia de Deslocamento de Ar

Usa o mesmo princípio da pesagem subaquática, mas ao invés de água, o paciente é "imerso" em ar, dentro de uma câmara. Essa câmara é pressurizada contra uma câmara de referência, e as alterações de pressão são registradas por um diafragma. A clássica relação entre pressão e volume, em uma temperatura fixa, permite a obtenção do volume de ar deslocado, que é usado para obtenção da DC.

Apesar de mais simples do que a pesagem em submersão, pois dispensa a tina de água, o equipamento é caro e seus resultados para crianças ainda não foram amplamente consolidados¹⁹.

3.2.2.2 - Métodos de Diluição

A Análise da composição corporal por técnicas de diluição baseia-se no princípio de que o volume de um compartimento corporal pode ser definido pela fração da dose de um marcador, que tenha sido administrado poucos instantes antes da dosagem do mesmo, naquele compartimento corporal¹⁹.

Tipicamente duas amostras de algum fluido orgânico (saliva, urina ou sangue) são colhidas, uma antes da administração do marcador e outra após transcorrido tempo suficiente para impregnação do marcador no compartimento de interesse^8,23,24.

Para isso, assume-se que aquele marcador tenha diluição homogênea pelo compartimento estudado, ou, no caso de determinação de composição corporal, pelo corpo todo e não seja metabolizado antes da segunda coleta²¹.

3.2.2.2.1 - Água Corporal Total

Os achados, de que a água não se faz presente nos triglicérides estocados sob a forma de gordura e de que a água ocupa uma fração relativamente fixa (73,2%) da MM, estimularam a determinação da ACT como índice de composição corporal²¹.

Entretanto, essa fração de água da MM (ACT/MM) não é constante ao longo da vida. Assim sendo, em recém-nascidos a termo e em lactentes sadios essa fração varia entre 80 e 83%, declinando rapidamente até os cinco anos de idade, o que ocorre às custas de uma alteração na proporção de água nos compartimentos intra e extracelular. Contudo, recentemente se constatou, que apesar dessa alteração a relação ACT/MM mantém-se constante¹⁹.

Essa constatação dá ênfase à medida da ACT para avaliação e acompanhamento de gordura corporal, pois MG define-se como peso corporal menos MM^19,20.

A técnica para obtenção do valor da ACT consiste em administrar água marcada com algum isótopo radioativo de seus componentes (trítio, deutério ou oxigênio-18), em concentração e volume conhecidos. Realizam-se as duas coletas, conforme referido anteriormente, em seguida verifica-se a concentração do marcador no fluido colhido. Então, pela equação Ci x Vi=Cf x Vf (Ci=concentração inicial; Vi=volume inicial; Cf=concentração final; Vf=volume final), chega-se ao volume ACT^19,20.

Esse método apresenta erro padrão de até 1kg na aferição do volume de ACT, o que representa um erro de cerca de 2% nas estimativas de percentual de MG, entretanto realizar esse tipo de procedimento em ambiente externo ao laboratório pode ser muito difícil, pois o mesmo requer equipamento e pessoal especializado para a realização das leituras das concentrações dos marcadores ²¹.

3.2.2.3 - Contagem de Corpo Inteiro e Análise de Nêutrons Ativados

3.2.2.3.1 - Potássio Corporal Total

Os contadores de emissões radioativas de corpo inteiro foram criados para verificar o grau de contaminação dos trabalhadores de fábricas de armas nucleares. Durante as mensurações verificava-se um pico de raios γ em todos os funcionários, independentemente do grau de exposição à radiação, que se descobriu ser proveniente do ⁴⁰K. Com a associação entre ⁴⁰K e MM, passaram-se a construir contadores desse tipo para análise da composição corporal e se desvendou o mistério do pico de radiação γ.

O ⁴⁰K corresponde a ~0,012% do potássio natural e emite raios γ de alta potência (1,46 MeV), a uma taxa de ~200dpm/g. Mais de 50% dessa radiação é eliminada pelo corpo e pode ser captada por esses aparelhos. Como, a concentração de ⁴⁰K/MM é conhecida, a partir do valor de radiação captada pelo aparelho, pode-se estimar a MM^19,20.

Para garantir a qualidade da mensuração a ser realizada, duas condições devem ser satisfeitas, a saber: 1- aparelhos de alta resolução, especificidade e eficiência e 2- isolamento adequado do paciente e dos detectores de radiação, a fim de se evitar a interferência de radiação cósmica e terrestre^21,55.

Esse método tem acurácia, que varia de 95% a 99%, e permite a quantificação da massa celular corporal. Entrtanto, para sua execução, que dura de 30 minutos a uma hora, necessita-se do aparelho, que é caro, de um local apropriado e isolado de radiações^19,20.

3.2.2.3.2 - Análise de Nêutrons Ativados

Esse método permite a análise da composição corporal no nível elementar, ou seja, permite a contagem de átomos dos elementos constituintes do corpo humano, com uma acurácia maior que 95%¹⁹.

A explicação física para esse método consiste na propriedade dos átomos de capturar nêutrons. Quando isso ocorre, o átomo assume um outro estado nuclear do mesmo elemento químico. No entanto, esse novo átomo possui energia em excesso, que é liberada imediatamente (tipicamente em 10^-14 s), sob a forma de raios γ.

Alguns desses átomos tornam-se radioativos, graças a essa alteração física e pelo conhecimento da meia vida específica de cada elemento alterado, pode-se então determinar, após leituras seriadas, qual a concentração de cada elemento^19,20.

Os dois elementos mais freqüentemente dosados por essa técnica são cálcio e nitrogênio, o primeiro para determinar as perdas ósseas decorrentes do envelhecimento e o segundo para determinar a massa muscular e a massa não muscular corporal, bem como permite o cálculo do conteúdo protéico de cada um desses compartimentos^19,20.

Conhecendo-se os valores da massa de cálcio corporal, dos componentes musculares e não musculares e da massa corporal, pode-se então estimar a massa corporal de gordura, subtraindo-se a massa corporal das massas muscular e de cálcio.

Os grandes inconvenientes dessa técnica estão no alto custo do equipamento, no alto grau de especialização dos operadores do aparelho, no uso de radiação ionizante e na impossibilidade de transporte da máquina^19,20.

3.2.2.4 - DEXA

O conteúdo mineral ósseo e a MM podem ser obtidos através dessa técnica, que consiste na emissão de dois feixes com energias diferentes (40 e 100 keV), a partir de uma fonte de gadolínium 135, que são captados após a passagem através do corpo do paciente, que os atenua. A atenuação de cada feixe é medida simultaneamente, por um transdutor colocado posteriormente ao paciente.

O conteúdo mineral ósseo tem coeficiente de atenuação invariável, o mesmo não ocorre com os coeficientes de atenuação dos outros tecidos, que possuem conteúdos de MG e MM variáveis, que também variam, mas a razões diferentes dependendo do percentual de MG e MM. Com isso, através de atenuações obtidas experimentalmente, pode-se calcular o percentual de MG e MM^19,20.

Esse método mostrou alta correlação com o método de ativação de nêutrons (r=0,90), permite avaliações com baixas doses de radiação, mas é um equipamento caro, o que constitui fator limitante para seu emprego^{8,10,19,34,56}.

3.2.3 – Métodos Indiretos de Estimativa de Composição Corporal

3.2.3.1 - Antropométricos

3.2.3.1.1 - Pregas Cutâneas (PC)

O uso das medidas das PC, como estimativa de composição corporal, baseia-se em dois pressupostos: a espessura das pregas cutâneas reflete a proporção de gordura corporal e os locais de verificação refletem a média da adiposidade subcutânea corporal.

Nenhum dos pressupostos foi comprovado como verdadeiro, entretanto sabe-se que o tecido gorduroso subcutâneo corresponde a mais do que 50% da adiposidade corporal.

A medição da espessura das PC faz-se pelo pinçamento da pele e do tecido subcutâneo, entre o polegar e o indicador, que deve ser separado do plano muscular, para que as pinças do "caliper" possam comprimir a uma pressão de 10 g/mm² o tecido gorduroso e a pele, a distância entre as pinças estabelece a medida. Para aumentar a acurácia das medidas, as mesmas devem ser realizadas em duplicata, nos locais pré-determinados (bíceps, tríceps, subescapular e suprailíaca).

Muitas equações foram elaboradas para estimar a DC, a partir das PC, e, portanto, poder estimar a gordura corporal. Essas equações usam transformações matemáticas (logaritmo, quadrado) da soma das pregas, devido ao fato da DC não se correlacionar linearmente com a gordura do tecido subcutâneo, também são considerados nas equações as variáveis sexo e idade^{8,12,14,15,16,21}.

A precisão das medidas das pregas cutâneas depende da habilidade e aferição do examinador, bem como das condições do local em que a prega é medida. Um examinador treinado tem uma precisão de 95%, que pode aumentar ligeiramente se as medidas forem menores do que 5 mm ou maiores do que 15 mm. O método pode ser realizado facilmente em trabalhos de campo a um custo reduzido. O erro de estimativas de densidade corporal advindas de medidas de pregas cutâneas é de cerca de 5%, o que corresponde a um erro, dependendo da equação empregada, de 3 a 9% nas estimativas de percentual de gordura corporal ²¹.

3.2.3.1.2 - Circunferência do Braço (CB)

A CB é medida entre o acrômio e o olécrano, pode ser obtida facilmente por meio de fita métrica, o que faz dessa medida um bom instrumento para avaliações do estado nutricional de indivíduos ou populações, quando associado à prega do tríceps (PT)^{4,14,15,16,21,57}.

A partir da medida da CB e da prega do tríceps (PT) pode-se ainda estimar a área muscular do braço (AMB), que dá indicação da massa muscular corporal e, portanto, da reserva protéica corporal.

Mas as medidas mais precisas de avaliação de reservas de gordura (energia) e proteína, que advêm da CB e da PT, são AMB e área gordurosa do braço (AGB). Isoladamente, essas medidas fornecem estimativas fracas dessas reservas, entretanto, quando associadas permitem estimativas bastante precisas de indicadores de estado nutricional^16,19,21.

A AGB apresenta ainda a vantagem de ter variações muito discretas em crianças eutróficas de 1 a 7 anos. Por isso, pode ser usada como marcador de depleção de reservas gordurosas em desnutridos, ou uma medida de excesso de gordura em casos de obesidade, para essa faixa etária, independendo da idade da criança^16,21.

O emprego dessa medida para estimativas assume as seguintes premissas: o braço, no local onde se realiza a medida, é circular, a PT tem o dobro da espessura do diâmetro gorduroso do braço, o compartimento muscular dessa região é circular e o osso, que está incluído na área muscular nessa medida, na desnutrição, atrofia-se na mesma proporção que a musculatura. No entanto, as estimativas obtidas por esse método apresentam erro, quando comparados com avaliações diretas, ao redor dos 10%²¹.

3.2.3.2 - Condutância Elétrica

3.2.3.2.1 - Impedância Bioelétrica

Atualmente, a IB é possivelmente o método mais utilizado para estimativas de composição corporal, muito provavelmente devido ao seu baixo custo e sua fácil operacionalidade, além da consistência das medidas obtidas por esse método, conforme já exposto¹⁹.

Toda teoria sobre a correlação desse método com a massa corporal magra baseia-se na capacidade dos tecidos humanos, e, por conseguinte, do corpo de conduzir corrente elétrica, que é conhecida há mais de um século. Os eletrólitos diluídos nos fluidos intra e extracelulares têm grande capacidade condutora, enquanto o tecido adiposo e ósseo apresenta alta resistência à passagem de corrente elétrica^19,21,55.

Para se obterem as medidas da impedância corporal (Z), chega-se primeiro aos valores da resistência (R) e da reactância (Xc), pois esses são os dois componentes de Z, onde Z²=R²+Xc².

O procedimento consiste na passagem de corrente alternada de fraca intensidade (800μA e 50kHz) através do corpo. A corrente é introduzida por dois eletrodos posicionados no tornozelo e no punho, depois captada por outros dois eletrodos posicionados proximalmente aos primeiros.

Após obtido o valor de Z, através de extrapolações matemáticas, chega-se ao que se convencionou chamar de índice de impedância (E²/R ou E²/Z – dependendo do autor), que está diretamente relacionado com valor da MM^{19,21,23,24,47}.

Essa hipótese baseia-se no fato de que a impedância elétrica de um sistema geométrico está relacionada ao comprimento e à configuração do condutor, bem como à sua área seccional e à freqüência da corrente aplicada ^19,21,50. Portanto, para possibilitar o uso em seres humanos assumem-se duas premissas, a saber: 1- o corpo humano pode ser modelado como um cilindro condutor isotrópico, sendo seu comprimento proporcional à estatura do paciente estudado; 2- a Xc é pequena o suficiente, para não ser considerada nas análises da impedância, tornando-se a R, única componente da Z¹⁹.

A crítica a esse instrumento de análise da composição corporal está no fato de que o corpo não é um cilindro condutor isotrópico, tampouco a Xc é tão insignificante, que não influencie Z^19,21,55. Por isso, alguns critérios antropométricos foram adicionados ao índice de impedância para diminuir o erro padrão das estimativas de composição corporal, assim como usa-se o E²/Z, ou ambos^{19,21,23,24,47,55}.

Esses critérios antropométricos associados ao índice de impedância geram equações para estimativas de ACT, MM ou MG. Entretanto, mesmo essas equações descrevem apenas relações estatísticas encontradas em estudos com populações específicas e não derivam de nenhuma relação biofísica^19,55. Além disso pode haver discrepâncias com relação aos valores obtidos de ACT, MM e MG, quando se empregam diferentes equações^9,43, ou ainda, quando se comparam esses mesmos valores com os obtidos através de medidas de pregas cutâneas¹⁷.

Como vantagens, esse método oferece os seguintes pontos de relevância: boa reprodutibilidade, baixo custo, fácil e rápida execução, podendo ser empregado em estudos de campo, ou à beira do leito^{9,10,11,19,21,23,24,35}.

3.2.4 - Outros Métodos

Outros métodos usados para avaliação da composição serão expostos, a seguir:

3.2.4.1 - Ressonância Magnética

Os átomos de hidrogênio do tecido adiposo liberam prótons mais rapidamente, que os átomos de hidrogênio da água corporal, após aplicação de energia de radiofreqüência. Com isso, utiliza-se a diferença de tempo de liberação de energia como contraste para o tecido adiposo e tecido não adiposo. Acrescentando-se medidas antropométricas aos valores obtidos pode-se estimar MG e MM. Permite a quantificação da adiposidade abdominal total, importante para acompanhamento de programas de perda de peso. Entretanto, seu custo é altíssimo^19,20.

3.2.4.2 - Tomografia Computadorizada

Através de técnicas de atenuação radiográfica, pode-se identificar o tecido gorduroso de todo o corpo, com fator de erro menor do que 1%, mas as altas doses de radiação impostas aos pacientes inviabilizam seu uso rotineiro e de seguimento de pacientes^19,20.

3.3 - Estudos de Composição Corporal de Crianças

Um estudo de avaliação do estado nutricional de crianças da cidade alemã de Kiel, que avaliou 1146 meninos e 1140 meninas com idades entre 5 a 7 anos, verificou inconsistências entre as estimativas de composição corporal obtidas por equações que usam os valores das PC e da IB. Os autores sugerem a utilização de tabelas de adequação de valores das medidas das PC com os valores da IB, ou então expressá-los como valores absolutos das medidas em: espessura das pregas, R e Xc¹⁷.

Estudo brasileiro determinou o IMC e suas relações com os seguintes métodos de avaliação de composição corporal: IB, "near infrared interactance" (NIR) e pregas cutâneas usadas na equação de Slaughter⁵². O estudo envolveu 436 adolescentes do sexo feminino, divididas em dois grupos etários: a) 10 e 11 anos (pré-menarca) e b) 16 e 17 anos (pós-menarca), de origem japonesa e caucasiana. Neste estudo, para as crianças, que ainda não referiam menarca, o IMC teve alta concordância para ambas etnias. Por outro lado, para adolescentes de origem japonesa o IMC teve altos índices de concordância com os outros métodos na identificação de obesidade; porém, para as caucasianas houve concordância entre o IMC e a IB, o que não foi observado IMC e NIR. Para adolescentes do grupo pós-menarca o IMC demonstrou-se ineficiente para identificação de obesas. Com isso, as autoras sugerem o uso de outros métodos, além do IMC, para identificação de obesidade para esse grupo etário²⁷.

Musaiger e Gregory²⁹realizaram avaliação de composição corporal entre crianças e adolescentes (6 a 18 anos) em escolas de Bahrain, país do Golfo Pérsico de população muçulmana. A amostra foi de 818 meninos e 775 meninas, sendo analisados os seguintes parâmetros: peso, estatura, circunferência braquial e soma das pregas cutâneas. A partir desses parâmetros calculou-se a soma das pregas, IMC, percentual corporal de gordura, MG e MM. Nesse trabalho, os autores notaram que as meninas estudadas apresentaram todos os parâmetros para gordura corporal mais elevados, que os dos meninos e, que naquela população, o IMC das meninas maiores de 12 anos foi mais alto do que a referência americana (NCHS). Concluíram então, que intervenções para prevenção e controle da obesidade devem ser instituídos naquela população.

Maynard e cols.³⁰ estudaram 387 crianças e adolescentes, com idades entre oito e dezoito anos, buscando correlações entre composição corporal obtida através de pesagem subaquática e IMC, a fim de determinar a validade desse índice, para diagnóstico de obesidade nessa faixa etária, conforme propõe o "Expert Committee on Clinical Guidelines for Overweight in Adolescent Preventive Services". Os autores concluíram que o IMC apresenta alta correlação com PMG e MG em meninas e meninos, que o aumento do IMC na faixa etária estudada está mais relacionado ao aumento de MM, principalmente nos meninos e, que as meninas acumulam mais MG que os meninos durante a adolescência. Por fim sugerem cuidado na interpretação do IMC, quando usado como único instrumento para diagnóstico de obesidade.

Broeck e cols.³⁶ estudaram a relação entre a composição corporal e a mortalidade na população de Bwamanda, área rural do Congo. Após coorte que seguiu por três anos 5167 crianças, concluíram que o grupo de crianças com baixos níveis de reserva de gordura ou proteína (músculo), ainda que apresentassem peso dentro do esperado para idade, revelaram mortalidade mais alta.

Maillard e cols.⁵⁸ avaliaram a composição corporal de 280 meninos e 221 meninas franceses não obesos, com idades variando entre 5 e 11 anos, usando os seguintes indicadores: estatura, peso, quatro pregas cutâneas e circunferência da cintura e do quadril. Esses indicadores foram posteriormente correlacionados com a ingestão de macronutrientes, obtida por meio de registro alimentar de 24 horas. Ainda foram calculados os percentuais de ingestão energética advinda de carboidratos (CH), carboidratos complexos, gorduras (GO), gorduras saturadas e proteínas, bem como, pela equação de Shofield²⁰, obtendo-se o gasto energético basal para cada criança. Após regressão linear múltipla, os autores concluíram que, em crianças não obesas, a ingestão energética de CH > 55% está correlacionada a baixos percentuais de gordura corporal e que, crianças que ingerem mais do que 35% de GO apresentam soma das pregas cutâneas significativamente maiores do que aquelas que ingerem percentuais menores desse macronutriente.

Estudo realizado por De Lorenzo⁴⁷, que incluiu 35 crianças, com idades variando entre 7,7 e 13 anos, comparou a estimativa de composição corporal obtida através de IB, com os valores obtidos pelo método DEXA, o qual revelou alto índice de correlação entre os métodos (r=0,96), a partir de equação elaborada pela regressão logística multivariada, com valores obtidos pelos dois métodos. No artigo, a equação leva em consideração o peso e o índice de impedância (E²/Z). Como conclusão, os autores sugerem que é possível calcular a MM, a partir da IB.

Atkin e Davies⁵⁹ realizaram estudo para determinar a relação entre ingestão de gorduras e composição corporal de crianças, com idades entre 1,5 e 4,5 anos. Nesse estudo, em que foram analisadas 77 crianças, a ingestão alimentar foi quantificada durante 4 dias e utilizou-se a técnica de diluição de O¹⁸ para determinação da proporção de gordura corporal. Esta técnica, que também foi utilizada para determinar o gasto energético basal, que, juntamente com os dados de atividade física das crianças, resultaram no gasto energético diário das mesmas. Concluíram, que nesta faixa etária não há relação entre a ingestão de macronutrientes e gordura corporal, e que a composição corporal nesta idade está relacionada ao nível de atividade física.

Em estudo realizado por Lohman e cols.⁶⁰, entre índios americanos das tribos Pima/Maricopa, Tohono O'odham e White Mountain Apache. Investigaram-se 98 pré-adolescentes nativos americanos (idades entre 8 e 11 anos), que tiveram seus percentuais de gordura obtidos por diluição de deutério (38,4 +/- 8,1%). Buscou-se então correlação entre esses valores com as seguintes variáveis: estatura, peso, circunferência da cintura, seis pregas cutâneas, resistência e reactância. A partir de métodos de regressão multivariada observaram, que as medidas de impedância mostraram correlação de 0,84 com o método de diluição utilizado e que a utilização das variáveis peso e duas pregas, quaisquer que fossem elas, associados, também se mostraram bons preditores de gordura corporal, para aquela população. Assim sendo, os autores recomendam o uso da impedância bioelétrica e de medidas antropométricas para trabalhos de campo de análise da composição corporal.

Preocupados com achados recentes de que crianças índias norte americanas apresentam índices elevados de sobrepeso e obesidade, Potvin e cols. (61) realizaram estudo de avaliação do estado nutricional, que incluiu 527 crianças Mohawk de duas comunidades com idades entre 6 e 11 anos, comparando os índices obtidos neste trabalho, com os obtidos no Second National Health and Nutrition Examination Survey (NANES II). Os parâmetros usados foram: peso, estatura, pregas cutâneas subescapular e triceptal e circunferência da cintura e do quadril. Os resultados mostraram que a população estudada tinha estatura e prega do tríceps semelhantes às da população do NANES II, entretanto, na média a população Mohawk demonstrou-se mais pesada e a prega subescapular maior. Mas a variação de IMC foi menor dentre a amostra estudada do que a observada no NANES II. Por isso, os autores acreditam, que o risco de obesidade naquela população parece ser menor que o esperado, e que a classificação de risco para obesidade daquelas crianças deve obedecer critérios mais cuidadosos, do que a simples comparação com os valores de peso e IMC do NANES II.

Komiya e cols.⁶² realizaram estudo para determinar as diferenças na MG e na distribuição da gordura corporal, entre meninos e meninas japonesas de 3 a 6 anos de idade. Os autores avaliaram 141 meninos e 139 meninas, usando os seguintes parâmetros: MG, MM, gordura subcutânea (GS) e gordura visceral (GV). Para obter os valores desses parâmetros os autores usaram a, pregas cutâneas e IMC. As crianças foram classificadas ainda em outros dois subgrupos: 1) IMC> p25 e 2) IMC< p25. Os autores concluíram, que não houve diferenças para MG, GS e GV, entretanto o PMG e o a GV/peso corporal entre as meninas foi significativamente maior. Para todos os parâmetros, em ambos os grupos, a MG das meninas tenderam a ser mais elevadas, quando comparadas com seus pares do outro sexo, mas os autores admitem, que mais estudos devem ser realizados para confirmar essa tendência.

Considerando a importância da determinação da composição corporal e das facilidades para a realização da IB, De Palo e cols.⁴⁶ realizaram estudo multicêntrico na Itália, que determinou os valores de referência de IB para a população infantil daquele país. Foram incluídos no estudo 2044 crianças e adolescentes (2 a 15 anos) saudáveis. Usando a distribuição normal bivariada dos valores de Xc e R divididos pela estatura da população estudada, os autores criaram gráficos com os vetores formados por esses dois valores, dividindo a amostra por idade. Esses gráficos também fornecem elípses, que determinam os intervalos de confiança de 50, 75 e 95%. Com isso, os autores advogas ser possível comparar crianças portadoras de alterações de composição corporal, com crianças sadias.

As mesmas preocupações levaram Nagano e cols.⁵⁶ a determinar a validade do ângulo de fase, composto pelos vetores da resistência e da reactância [θ = atan (Xc/R) x 180/π)], como instrumento para determinação de MM e MG. Os autores estudaram 81 crianças (71 bem nutridas e 10 subnutridas), obtendo peso, estatura, prega do tríceps e circunferência do braço, além da resistência e reactância. Foram correlacionados os valores do ângulo de fase e medidas antropométricas. Houve correlação de 0,82 entre o ângulo de fase e o peso e de 0,91 entre o ângulo de fase e a área muscular do braço. Como conclusão, os autores afiorma, que a IB é um bom método para avaliações do estado nutricional.

3.4 - Avaliações do Estado Nutricional de Povos Indígenas no Brasil

Estudo de Capelli e Koifman⁴⁸ avaliou o estado nutricional dos índios Parkatêgê, de adultos e de crianças. Os resultados da avaliação apontam para baixa incidênca de desnutrição crônica entre as crianças (10%), se comparados com a média nacional (15,4%), mas a incidência de baixa estatura foi de 8,6% em menores de 10 anos, mas na faixa etária de 0 a 1 ano a baixa estatura esteve presente em 22,2% da amostra. Entre adultos, chamou a atenção dos autores os percentuais de sobrepeso e obesidade (41,6% nas mulheres e 24,6% nos homens).

Gugelmin e Santos⁶³ realizaram estudo de avaliação nutricional de índios Teréna adultos, visando relacionar o estado nutricional e hábitos de vida. Para isso, estudaram duas aldeias da mesma etnia, com hábitos diferentes. Avaliaram 90 índios da aldeia Etenitepa e 134 da aldeia São José. Os primeiros praticam agricultura de subsistência, caça e pesca, enquanto os outros realizam atividades relacionadas ao trabalho remunerado, com níveis de atividade física menos pronunciados, além disso, a dieta desse grupo era rica em amido e, em grande parte, composta de alimentos industrializados. A avaliação nutricional demonstrou, que os índios de São José apresentaram maiores IMCs e maior incidência de obesidade. Os autores concluem que as distintas trajetórias de interação com a sociedade foram responsáveis pelos achados.

Outro trabalho realizado por Gugelmin e cols.³⁷ com índios Xavante, deu-se nas comunidades de Sangradouro e São Marcos, localizadas no estado de Mato Grosso. Nesse estudo foram avaliadas 233 crianças com idades entre 5 e 10 anos. Das mesmas obtiveram-se peso, estatura, idade, sexo, circunferência do braço e prega do tríceps. Os resultados foram comparados com a referência do NCHS e de Frisancho, constatando-se que 9% das crianças tinham baixa estatura, 3% baixo peso e 0,9% baixa estatura para o peso. O perímetro do braço observado foi semelhante ao das crianças americanas, mas a prega do tríceps teve valores médios inferiores aos das crianças americanas. Como conclusão, os autores sugerem o uso do padrão NCHS como referência para avaliação nutricional de crianças Xavante.

Com o objetivo de avaliar o estado nutricional, a absorção e a tolerância à lactose e a ocorrência de sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado, Alves e cols.⁶⁴, realizaram estudo transversal envolvendo todas as 264 crianças índias Terenas menores de 10 anos, em Aquidauana-MS. Foram coletados dados do peso e da estatura. Após a ingestão de 18 gramas de lactose, foi avaliada sua absorção, pelo teste do hidrogênio no ar expirado, e a tolerância de acordo com o aparecimento de manifestações clínicas. Sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado foi avaliado com o teste do hidrogênio no ar expirado após a administração de lactulose (5g). Como resultado foi observado que 14,0% das crianças apresentavam baixa estatura, 3,4% baixo peso e 1,5% desnutrição aguda. Após os 4 anos (n=197), absorção deficiente e má absorção de lactose foi observada em 89,3% das 197 crianças avaliadas. Intolerância à lactose foi observada em 37,1% destas 197 crianças. Sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado foi caracterizado em 11,5% das crianças índias Terenas. Os autores concluem que a prevalência de desnutrição atual foi baixa, mas a mediana da estatura para idade foi inferior à referência do NCHS, que a prevalência de deficiência ontogenética de lactase é elevada e, que o sobrecrescimento bacteriano sugere a existência de enteropatia ambiental assintomática nas crianças índias Terenas.

Ribas e cols.⁶⁵ realizaram estudo, que avaliou as condições de saúde das crianças índias da comunidade Teréna, da aldeia de Córrego do Meio-MS, utilizando como indicadores o estado nutricional, o consumo de alimentos e as condições sócio-econômicas e ambientais. Analisaram-se 100 crianças de 0 a 59 meses de idade. Os autores encontraram déficits nutricionais de 8,0% para o índice P/I, 16,0% para o índice estatura-para-idade e 1,0% para o índice P/E. A obesidade esteve presente em 5,0% das crianças. Quanto à dieta, verificou-se que os menores de um ano apresentam ingestão protéica aquém da recomendada, o que não ocorre nas outras faixas etárias. Já com relação ao consumo energético, 91,8% das dietas classificaram-se como insuficientes. Foi notado, que a prevalência do déficit de estatura foi de 15% no grupo que apresentou dieta insuficiente, enquanto que no grupo que apresentou ingestão adequada a prevalência foi de 1,0%. Os autores concluem, portanto, que há necessidade de implementação de política social específica para populações indígenas.

Baruzzi e cols.⁶⁶ estudaram 75 crianças, com até 119 meses da tribo Panará. As crianças estudadas foram medidas e pesadas, e posteriormente foi determinando o escore Z de cada uma delas para os indicadores P/E e E/I. A incidência de desnutrição aguda foi de 1,3% e a de baixa estatura foi de 12%, na população estudada.

3.5 - Avaliações do Estado Nutricional de Crianças Índias do Parque Indígena do Xingu

Fagundes-Neto e cols.³⁹ realizaram a primeira avaliação nutricional de crianças índias no PIX, nos anos de 1974,1975 e 1976 estudaram-se 175 crianças, com idade estimada inferior a 5 anos. O estudo teve duas abordagens: 1) as crianças foram analisadas transversalmente, à medida que eram incluídas no estudo. 2) Realizou-se estudo longitudinal das condições nutricionais das crianças que foram avaliadas mais do que uma vez no período. Dois indicadores independentes da idade foram empregados – índice de P/E e circunferência braquial. Neste estudo observou-se que 96,0% das crianças apresentavam P/E e 97,1% circunferência braquial adequados para a idade estimada. Também se verificou que o crescimento foi adequado em 84,8% das crianças acompanhadas longitudinalmente. Concluíram os autores, que naquela ocasião as crianças índias apresentavam melhores condições nutricionais do que crianças socialmente desfavorecidas, que viviam nas periferias de grandes centros urbanos.

Morais e cols.⁴⁰ avaliaram prospectivamente 335 crianças do Alto-Xingu, o que correspondia 75% da população infantil do PIX, no período de 1974 a 1980, quando ainda não se dispunha das idades daquela população. Obtiveram-se 1278 medidas de peso, estatura e perímetro braquial. O diagnóstico do estado nutricional foi estabelecido por meio da adequação P/E, comparada à mesma adequação para duas tabelas de referência (Santo André e NCHS), perímetro braquial e adequação do perímetro braquial para estatura (índice de QUAC). Nesse estudo, quando a referência foi Santo André, o percentual de desnutrição foi de 6,9%, quando a comparação foi feita com a referência NCHS o mesmo percentual foi de 1,9%. Dentre as crianças estudadas, apenas uma apresentou indíce de QUAC inferior a 80%. Os autores concluiram que a prevalência de desnutrição entre as crianças do Alto-Xingu é menor do que aquela entre crianças de áreas rurais brasileiras, àquela ocasião.

Matos e cols.⁴¹ estudaram transversalmente 172 crianças altoxinguanas, com idades conhecidas entre 0 a 10 anos. Foram coletados os seguintes dados: data de nascimento, peso, estatura ou comprimento e hábitos alimentares. Utilizaram-se os critérios de Gomez, para menores de 5 anos, e o escore Z para classificação do estado nutricional das crianças estudadas. Segundo o critério de Gomez, 34% das crianças menores de 5 anos apresentaram desnutrição protéico-calórica (DPC), dentre as quais apenas 2% apresentou DPC grau II. Quando se adotou o critério do escore Z, apenas 2,3% das crianças estavam abaixo de menos dois desvios padrão para o indicador P/I e 19,8% estavam abaixo de menos dois desvios padrão para o indicador E/I. Não foi encontrada nenhuma criança com indicador P/E menor do que menos dois desvios. Quanto ao inquérito alimentar, os autores verificaram que o aleitamento materno era praticado por 100% das crianças menores de 24 meses, que a introdução de alimentos sólidos ocorre por volta dos seis meses de vida e, que a partir do décimo mês todas as crianças já experimentaram beiju, fruta ou peixe.

4 – Casuística, local e métodos

4.1 - Casuística

Foram considerados os seguintes critérios de inclusão:

Idade superior a 24 e menor ou igual a 120 meses.
• Habitar uma aldeia radicada no Alto-Xingu, da cultura altoxinguana, ou da etnia Ikpeng.
• Não apresentar nenhuma alteração clínica ao exame físico.

Procurou-se incluir no estudo o maior número de crianças possível, pois devido a características peculiares das populações indígenas (viagens prolongadas, aldeias pouco numerosas) é inviável selecionar-se uma amostra de forma randomizada.

De um universo de 768 crianças (CENSO 2001 da Unidade de Saúde e Meio Ambiente - Departamento de Medicina Preventiva), foram incluídas no estudo 164 (21,3%) crianças índias, saudáveis. Estudaram-se 83 (50,6%) meninas e 81 (49,4%) meninos, com idades que variaram de 24 a 117 meses, com mediana de 68 meses.

Como será exposto, há diferenças culturais sensíveis entre habitantes de aldeias do Alto-Xingu, que pertencem à cultura altoxinguana e à etnia Ikpeng. Por isso, para efeito de comparação dos resultados, a amostra foi dividida segundo origem étnica em: 1) "Altoxinguana" (Aldeias Afucuri, Coicuro e Morena) e 2) "Ikpeng" (Aldeia Moigu). Da amostra obtida, 95 (57,9%) crianças pertencem à primeira e 69 (42,1%) à segunda, respectivamente. A distribuição das crianças estudadas segundo o sexo em cada uma das aldeias e etnias encontra-se discriminada na tabela 1.

Tabela 1 - Distribuição das crianças estudadas, segundo aldeias, etnias e sexo.

 

Aldeias	Etnia	Masculino	Feminino	Total
		N (%)	N (%)	N
Afucuri	Altoxinguana	12(50,0%)	12(50,0%)	24
Coicuro	Altoxinguana	32(60,4%)	21(39,6%)	53
Morena	Altoxinguana	6(33,3%)	12(66,7%)	18
Sub-Total	Altoxinguana	50 (52,6)	45 (47,4)	95
Moigu	Ikpeng	31 (44,9)	38 (55,1)	69
Total Geral		81 (49,4)	83 (50,6)	164
Análise Estatística da Tabela 1 Sexo x Etnias Teste do qui-quadrado; X2 = 0,95; gl=1; p>0,05

Os valores das idades das crianças das duas etnias, tanto para meninos como para meninas, não mostraram diferenças significativas, conforme exposto na tabela 2.

Tabela 2 - Valores da idade, em meses, das crianças estudadas, segundo o sexo e a etnia.

4.2 – Local

4.2.1 - O Xingu

4.2.1.1 - História

Os achados arqueológicos mais antigos sugerem, que a ocupação humana da região do Xingu data de tempos remotos. Entretanto, somente no final do século XIX firmaram-se os primeiros contatos da civilização ocidental com as populações, que lá viviam. Esse longo isolamento, muito provavelmente, deveu-se à situação topográfica, em que se localiza a região hoje conhecida como Alto-Xingu, que é cercada ao norte por cachoeiras, e ao sul pelo chapadão mato-grossense.

Esses primeiros contatos foram feitos pelo antropólogo alemão Karl von den Steinen, que realizou duas viagens pelos rios da região, nos anos de 1884 e 1887. Partindo de Cuiabá, seguiu ruma norte, descendo o rio Batovi até alcançar o rio Xingu, onde estabeleceu contato com os índios xinguanos, pela primeira vez.

Na sua segunda expedição ao Xingu, Steinen realizou aprofundada descrição étnica, racial, lingüística e cultural das tribos encontradas em seu caminho. A partir de então, seguiu-se um período de fundamental importância para o Brasil indígena. Aquela região foi percorrida por cientistas, missionários, jornalistas e aventureiros, que mantiveram contatos esporádicos com os índios habitantes das margens do rio Xingu⁶⁷.

O principal momento desse período foi a chegada à região, em 1946, dos maiores estudiosos e defensores dos habitantes nativos daquela região, os irmãos Orlando, Cláudio e Leonardo Villas-Boas, que através da instituição de acampamentos e bases permanentes, estruturaram o até então desordenado processo de contato com os índios e, principalmente, estabeleceram uma política de preservação cultural e ambiental da região.

Tamanha importância adquiriu o Xingu como amostra viva do Brasil primitivo, que, em 1952, uma comissão de técnicos indigenistas propôs a demarcação da área, ao Congresso Nacional. Mas, apenas em 1961, quando os interesses pela região do Brasil Central colocavam em risco a sobrevivência das tribos nativas, o Governo Federal criou o Parque Indígena do Xingu.

4.2.1.2 - O Parque Indígena do Xingu (PIX)

O PIX, antes chamado de Parque Nacional do Xingu, constitui uma reserva federal, criada pelo Governo Brasileiro em 1961, através do Decreto 50.455 de 14 de abril de 1961, somando um total de cerca de 28.000 Km2, que teve sua área diminuída na parte norte, em virtude da construção da BR-80 e, posteriormente, aumentada na parte sul em extensão equivalente.

Em meados da década de 1970, Cláudio e Orlando, após 30 anos de trabalho no Brasil Central, de apoio a comunidades indígenas, deixaram a direção do Parque, sendo substituídos por Olímpio Serra, antropólogo. Nos anos seguintes, o Parque teve vários administradores indicados pela Fundação Nacional do Índio (FUNAI), para finalmente, em 1984, a sua direção ser assumida por Megaron, índio Txuacarramãe, eleito pelas lideranças xinguanas. Megaron fez parte do grupo de "sectários", adolescentes preparados pelos irmãos Villas Bôas para virem a assumir cargos de direção no Parque. Após Megaron, foi escolhido, também por eleição, Ianaculá, da etnia Yawalapiti, sucedido por Piracumâ, da mesma etnia. O atual diretor do Parque é Paiê, da etnia Kayabi.

A região é, na sua maior parte, de mata alta entremeada de campos e cerrados e cortada pelos formadores do rio Xingu e seus primeiros afluentes.

As matas que cobrem a região, embora não apresentem a mesma exuberância das típicas florestas hileianas, em virtude do menor porte de suas árvores, se enquadram perfeitamente no típico cenário amazônico geral, dada a sua densidade, preponderância da coloração verde escura e, sobretudo, pela continuidade da formação florestal que se estende indefinidamente para todos os lados.

As raras áreas abertas que correm ao longo dos médios e baixos cursos dos rios, ao sul, quando não simples clareiras, não passam de varjões, às vezes amplos, mas limitados sempre pela mata dominante.

Ao criar o Parque do Xingu, o governo brasileiro teve em mira dois objetivos, ambos de elevado alcance: o primeiro e mais importante, foi o de garantir a sobrevivência das numerosas tribos indígenas da região, sendo que entre as medidas tomadas com esse propósito, destacamos o isolamento do índio xinguano, para evitar contatos prematuros, e quase sempre nocivos, com as frentes da sociedade nacional em expansão. O segundo objetivo, também claramente expresso no Decreto que instituiu o Parque, foi o de manter no centro do País uma ampla reserva natural, onde a flora e a fauna guardassem para o futuro um testemunho vivo do Brasil à época do Descobrimento.

A região que abrange as nascentes da bacia do rio Xingu, com uma área aproximada de 200.000 km2, compreendida entre os paralelos 10 e 14, cortada ao sul pelos formadores do Xingu e, ao norte, por este e seus afluentes Suiá-Missu, Maritsauá-Missu e Jarina, constitui, na sua configuração físico-fitogeográfica, uma extensa planície de características quase inteiramente amazônicas.

Inserido nessa vasta região, correspondendo aproximadamente a 15% do seu total – cerca de 30000 km² - o Parque Indígena do Xingu está situado ao norte do Estado do Mato-Grosso, entre as coordenadas 10^o e 14^o de latitude sul e 50^o a 54^o de longitude oeste, tem uma altitude média de 250 metros acima do nível do mar e é ocupado, imemorialmente, por mais de uma dezena de tribos indígenas, como vêm provando as sucessivas pesquisas de natureza arqueológica realizadas na área.

Aos elementos que integram essa cultura antiga, "xinguana", estratificada, outros grupos vieram se juntar em época recente. Estão neste caso os índios "Caiabis" do vale do Tapajós; os "Txikãos" ou "Ikpengs", do Alto-Jatobá; os "Tapaiunas", do Rio Arinos; e, finalmente, os "Cranhacârores" (Kreen-Akrores) ou "Panarás", deslocados do eixo da rodovia "Cuiabá-Santarém". Verificamos assim que o Parque além de representar o habitat secular de muitas tribos, e também uma reserva natural de primeira importância, vem se constituindo, nos últimos anos, em abrigo seguro de tribos ou grupos ameaçados de extinção em suas terras de origem, seja pela pressão direta de invasores civilizados (garimpeiros, seringueiros, etc.), seja pela abertura de fazendas e rodovias.

Na parte sul do Parque, os grupos ligados à família lingüística Carib (índios "Coicuros", "Calapalos", "Nafuquás" e "Matipus"), ocupam e usufruem de todos os recursos naturais da área que se estende a leste e oeste do Rio Culuene, no seu médio e baixo curso, desde a foz do ribeirão Tuatuari até a embocadura do Rio Sete de Setembro; os grupos da família Aruwak ("Uaurás", "Iaualapitis" e "Meinacos") mais dispersos que os anteriormente citados, ocupam a margem esquerda do Rio Culuene, a partir da confluência deste rio com o Ronuro, até a altura da foz do Rio Curisevo; quanto aos índios do tronco Tupi, localizados na metade sul do Parque ("Camaiurás" e "Auetis"), estes residem e estendem suas atividades econômicas em toda a extensão do pontal formado pelos rios Culuene e Ronuro. Com relação aos Trumais, de língua isolada, sabemos que têm sua aldeia em área de perambulação à margem direita do Culuene, entre a foz do Kurisevo e a confluência formadora do Rio Xingu.

A parte central do Parque está sendo rapidamente ocupada por grupos "Caiabis" e "Ikpengs", cujas aldeias erguem-se ao longo do Rio Xingu, tanto à margem direita, quanto à esquerda⁶⁸.

Cada uma das aldeias tem seu próprio chefe (cacique), cuja tarefa principal é coordenar e encaminhar as questões de interesse comum. A referência espiritual é o pajé, a quem se atribuem poderes de cura das doenças provocadas pelos espíritos dos animais (mamaés).

4.2.1.3 - O Entorno do Parque Indígena do Xingu

O Parque Indígena do Xingu foi criado para salvar os índios da chegada inevitável da expansão do país, rumo à Amazônia. Passados 30 anos, a realidade mostra que, além de preservar povos e culturas, o PIX se tornou um oásis de biodiversidade, conservando matas e rios que estão desaparecendo fora dele. "A expansão da fronteira agrícola trouxe a destruição das matas ciliares e o uso descontrolado de agrotóxicos e todos os fatores perversos da ocupação desordenada. O desmatamento sem controle é um verdadeiro abraço de morte na direção das áreas preservadas pelos povos indígenas", diz André Villas-Boas, do Instituto Socioambiental (ISA).

O maior problema para os índios, segundo mostrou o Diagnóstico Socioambiental da Região dos Formadores do Xingu, estudo desenvolvido pelo ISA, é que as nascentes do rio Xingu estão fora dos limites do Parque, em áreas desmatadas e assoreadas. Fotos aéreas dos limites do PIX mostram suas fronteiras como uma linha verde vizinha de solos devastados.

Um exemplo das conseqüências desse processo é a construção de uma grande represa em uma fazenda vizinha ao Parque do Xingu. A movimentação de terras está comprometendo a qualidade das águas do rio Tanguro, um afluente do Xingu utilizado pelos índios da aldeia Calapalo. A poluição foi identificada recentemente, quando famílias de kalapalos perceberam que o rio ficou repentinamente barrento, prejudicando o abastecimento da aldeia e sua atividade pesqueira.

4.2.1.4 - O Desmatamento Acelerado

A bacia do rio Xingu pertence à Bacia Amazônica e totaliza uma área de 51 milhões de hectares, nos estados do Pará e Mato Grosso. Os rios formadores do Xingu - Manitsauá-Miçu, Arraias, Ronuro, Culuene, Curisevo e Suiá-Miçu - ficam ao norte do Mato Grosso e estão situados em uma área de transição entre a Floresta Amazônica e os Cerrados do Planalto Central. Essa região é considerada uma das áreas prioritárias para a conservação biológica, mas os ecossistemas só estão bem preservados nos limites do PIX (que corresponde a 24% da bacia) e nas demais terras indígenas do entorno.

Até a década de 50, grande parte dos ecossistemas estava praticamente intacta no norte do Mato Grosso. Mas a região passou a ser ocupada definitivamente a partir da década de 70, através dos programas de desenvolvimento do governo federal. Assim como em outros estados da Amazônia Legal, essa política atraiu fluxos de migrantes sulistas e do Nordeste brasileiro para o Mato Grosso.

Entre as décadas de 70 e 80, a população do Estado cresceu cerca de 3,4% ao ano, índice que quase dobrou nos anos 90, com média de crescimento de 5,4% ao ano. Nos 19 municípios, que circundam o parque, a população continua crescendo (25% na última década), e as áreas desmatadas já representam 29,5% do cerrado e pouco mais de 16% das florestas de transição.

A região dos formadores do Xingu se comporta ainda hoje como uma área de fronteira agrícola, atraindo investimentos e mão-de-obra para o setor primário da economia através de programas de incentivos do governo. As principais atividades econômicas se concentram na pecuária, na extração de madeiras, no cultivo da soja, do milho, do algodão e do arroz de sequeiro, também utilizado em sistema de ‘barreirão’ para reforma de pasto".

O desenvolvimento dessas atividades, nas três últimas décadas, vem ocorrendo de forma predatória, em que a exploração dos recursos naturais e o uso da terra vêm sendo intensificados. "As práticas adotadas na agropecuária, na exploração da madeira, na ocupação e uso do solo, geralmente não respeitam normas técnicas e a própria legislação ambiental. Leis e regras são constantemente infringidas, devido a um desconhecimento das condições ambientais e adversidades do meio, pois se trata de uma população não tradicional na região Amazônica, de origem e experiências em regiões com ecossistemas muito distintos", conforme explicou a bióloga Rosely Alvim Sanches, que trabalha no PIX ⁶⁹.

4.2.1.5 - Alto-Xingu

A região do Alto-Xingu localiza-se ao sul do parque. Desde a primeira visita de Karl von den Steinen, verificou-se que as tribos que habitavam a região são as mesmas que a habitam hoje, àquela época já viviam em harmonia surpreendente, apesar de falarem quatro línguas principais e mais dois idiomas de troncos isolados.

Desenvolveram semelhanças em sua organização político-social, de costumes, arquitetura, práticas xamanísticas, consciência religiosa, mitologia e até adornos pessoais, conforme comprovam as vívidas descrições e fotografias do antropólogo, que se mantêm até os dias atuais. Na prática, o que se observa é uma verdadeira rede intertribal de comércio, casamentos e rituais onde as atividades de subsistência parecem realizar-se segundo um mesmo modelo, o qual foi denominado por Galvão de Cultura do Alto-Xingu⁷⁰.

Nesta parte do parque, vivem cerca de 2100 índios, dos aproximadamente 4000 habitantes do PIX. Lá, as aldeias localizam-se sempre próximas a rios ou lagoas, possuem um pátio central amplo, ao redor do qual, distribuem-se as casas. O tamanhos das aldeias varia, proporcionalmente, de acordo com o número de seus habitantes.

A arquitetura das casas é característica nessa região do PIX. A estrutura das mesmas é constituída de troncos de vários tamanhos amarrados uns aos outros, formando seus esqueletos, que são posteriormente recobertos por sapé ou buriti.

As casas não têm divisão interna, sendo constituídas de um único e amplo cômodo, que se comunica com o pátio central através de pequena abertura localizada na frente. No fundo há outra abertura idêntica, bem em frente à primeira.

Essas casas abrigam famílias, que normalmente são muito numerosas, pois são compostas além do pai, da mãe e dos filhos do casal, avós, genros, netos, tios e primos.

A união entre homens e mulheres dá-se através de casamentos, que são realizados a partir de acordos entre famílias, ainda que nos últimos anos alguns casamentos têm ocorrido entre homem e mulher, que se escolhem mutuamente. A poligamia masculina é aceita, embora pouco freqüente.

Na estrutura social vigente o homem e a mulher desempenham papéis distintos e bem definidos. Os homens são responsáveis pelas atividades básicas de subsistência, como: pesca, caça e cultivo da mandioca. Já às mulheres cabe o preparo dos alimentos, a provisão de água da casa e a confecção dos utensílios domésticos.

As crianças são criadas em total liberdade e passam o dia nadando e brincando nas aldeias e colhendo frutas. À medida que vão crescendo, são gradativamente inseridas no contexto da tribo, passando a ajudar os pais nas atividades diárias.

Como no restante do PIX, os índios do Alto-Xingu têm como principais fontes alimentares a mandioca e o peixe). As roças para cultivo da mandioca localizam-se perto das aldeias, de forma a permitir a ida e o retorno num mesmo dia de trabalho. O milho e a banana também são cultivados, porém não de maneira tão regular como a mandioca ^39,41.

A mandioca é consumida sob a forma de mingau ou beiju, uma "panqueca" elaborada com o polvilho da mandioca, após sucessivas etapas de fervura e lavagem, para extração do veneno.

A pesca é praticada durante todo o ano, embora a estação da seca seja o período mais produtivo. A técnica empregada para pesca vai desde o uso de arco e flecha, até o uso de anzol e rede. Os peixes mais comumente consumidos são: o tucunaré, matrinchã, curvina e piau. Uma vez pescados, os peixes são "moqueados" (defumados) antes do consumo, ou armazenamento^39,40.

A alimentação das crianças pequenas baseia-se no aleitamento materno, que se estende até o terceiro ano de vida. Cerca de 90% das crianças, durante os primeiros seis meses as crianças consomem apenas leite materno, e a partir daí, outros alimentos, mais notadamente o mingau e o beiju, são gradativamente introduzidos. Ao final do primeiro ano, praticamente todas as crianças passam a ingerir peixe⁴¹.

4.2.1.6 - Ikpeng

Anteriormente à sua atração para o PIX, os índios Ikpeng eram chamados de "Txickão" ou em português: gente hostil. Esse apelido devia-se ao relacionamento mantido por esse grupo de índios com os índios do Alto-Xingu, pois nos períodos de estiagem, os Ikpeng atacavam com freqüência as aldeias altoxinguanas, quando efetuavam saques e seqüestros.

Para recuperar duas meninas seqüestradas pela tribo hostil, os Waura (índios de tribo altoxinguana muito visitada pelos Txickão), munidos de armas de fogo, fornecidas por um aventureiro brasileiro, em 1960, atacaram a aldeia Txikão. No ataque, mataram 12 Txikão No mesmo ano, a tribo sofreu ainda uma epidemia de gripe, que matou mais da metade de sua população. Com isso, os Ikpeng retraíram-se para o baixo Rio Jatobá, um afluente do Rio Ronuro, a sudoeste da ponta da reserva.

Passados cerca de quatro anos, a presença dos Ikpeng voltou a ser notada próxima de aldeias do Alto-Xingu e do Posto Leonardo, o que levou os irmãos Villas-Boas a buscar contato com esses índios, o que ocorreu de maneira pacífica, conforme descrição de Orlando Villas-Boas: "Gesticulando nervosamente e gritando, todos falando ao mesmo tempo num idioma desconhecido, nos davam a impressão de que nos estavam mandando embora. Com os braços erguidos, falando qualquer coisa que nos ocorresse naquele momento, continuamos a avançar em sua direção... De repente, 20 ou 30 índios em fila, brandindo seus arcos e flechas, vieram correndo para o nosso lado. Pararam há poucos metros de distância mas ... pulavam de um lado para o outro, parecendo pisar em brasas ... Falando sem cessar, gesticulando e dançando nos entregaram suas armas, ou simplesmente as jogaram aos nossos pés. Não podíamos esperar maior demonstração de paz".

Entretanto, conforme depoimento do cacique pai do Kumaré, a tribo vivia, naquele momento seu pior período, poucos sobreviveram ao ataque dos Waura e à gripe, praticamente não havia crianças e mulheres, e a isso se somou a presença de estranhos (fazendeiros brancos) nas proximidades de sua aldeia, o que dificultava a pesca, extinguiu a caça e limitou a área destinada às roças.

Os Villas Bôas decidiram então, na estiagem de 1964, que deveriam trazer os Ikpeng para dentro das fronteiras do Parque do Xingu. Os 80 membros da tribo mudaram-se para uma aldeia ao lado do Rio Tuatuari, a meio quilômetro do Posto Leonardo. Os Villas Bôas acharam que eles estariam mais protegidos das retaliações estando próximos da base.

Os Ikpeng demonstraram falar a língua de tronco Karib, Arara. Haviam migrado à região vindo do alto Tapajós e Iriri durante o século dezenove. Foram forçados a resistir os ataques de tribos maiores e mais guerreiras como os Panarás e os Kayabis, além dos Bakairis.

São mais baixos em estatura, quando comparados a índios altoxinguanos. Adotaram gradualmente alguns dos hábitos de seus vizinhos. Suas ocas, redes de dormir e a gaiola com a águia no centro da aldeia são idênticas às das outras tribos, mas mantiveram os ornamentos de penas mais elaborados, cestaria e têxteis, e continuaram a ser agricultores mais dedicados e caçadores mais vorazes que seus vizinhos.

Hoje a maioria dos Ikpeng habita a aldeia Mouigu, localizada a poucos metros do Posto Pavuru, às margens do rio Xingu, no coração do Parque, local por eles escolhido, para onde se mudaram durante o início da década de 1970. O restante dos Ikpeng vive em duas pequenas aldeias – Terra Preta e Boa Esperança - de não mais do que quatro casas, subindo o rio Xingu⁷⁰.

Quanto aos hábitos alimentares, os índios dessa etnia assemelham-se muito aos altoxinguanos, mantendo a mesma base (peixe e mandioca), o aleitamento natural também se faz presente durante todo o primeiro ano de vida, pelo menos. Isso, pela impressão que tivemos durante nossos contatos com esses índios, pois não referências na literatura a esse respeito.

4.2.2 - Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina e o Parque Indígena do Xingu

4.2.2.1 - História

Em 1965, após um primeiro contato casual, entre o sertanista Orlando Villas-Boas e Administrador do parque à época e o Professor Doutor Roberto Geraldo Baruzzi, então médico do Departamento de Medicina Preventiva, ocorrido no Posto Leonardo, firmou-se convênio entre o Parque Indígena do Xingu e a Escola Paulista de Medicina, atualmente Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), através do Departamento de Medicina Preventiva.

No início, o programa assistencial consistia basicamente de viagens periódicas ao PIX para fins de vacinação, assistência primária e levantamento das doenças mais prevalentes, além da organização do cadastro dos habitantes do PIX.

A então Escola Paulista de Medicina (EPM) passou a enviar equipes médicas periódicas e na ocorrência de epidemias, que prestavam atendimento médico e procediam à vacinação dos suscetíveis, adultos e crianças. As equipes tiveram sempre um caráter multidisciplinar, com a presença de médicos, dentistas e enfermeiras, incluindo também alunos, que viriam a assegurar a continuidade do programa nos anos vindouros. O Hospital São Paulo (EPM) proporcionava a retaguarda hospitalar, sendo o transporte aéreo dos pacientes e das equipes de saúde feito pela Força Aérea Brasileira (FAB), facilitado pela existência de um vôo semanal ligando São Paulo ao Parque. A EPM se comprometeu, inclusive, a implantar um sistema de cadastramento médico da população através de uma ficha médica que, ao lado de dados de identificação por indivíduo, família e etnia, permitia o registro do exame físico inicial, das vacinas aplicadas e das ocorrências clínicas posteriores.

O programa de saúde, desde o seu início, teve como princípio básico o respeito à medicina tradicional dos índios, estabelecendo um clima cordial de relacionamento com os pajés. A EPM foi muito bem recebida pelos índios do Xingu, que tinham triste memória de uma epidemia de sarampo que, em 1954, acometeu uma população de 600 índios do Alto-Xingu, na parte sul do Parque, causando 114 mortes.

Com o surgimento da FUNAI, em 1967, o acordo que fora firmado com o Parque assume o caráter mais formal de um convênio FUNAI-EPM, mantendo em linhas gerais os mesmos propósitos e compromissos. A EPM em várias ocasiões estendeu suas ações de saúde a outras áreas indígenas do país, inclusive do Estado de São Paulo, mas o Parque, ao longo dos anos, permaneceu como sua principal área a atuação.

No final da década de 1980, assiste-se à diminuição progressiva do pessoal de saúde da FUNAI no Parque, vendo-se a EPM na contingência de amplia