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The Electronic Journal of Pediatric |
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AVALIAÇÃO DE FATORES PROGNÓSTICOS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS ONCOPEDIÁTRICA
Norma Cristina Panizza Escobar Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para Obtenção do Título de Mestre em Pediatria. São Paulo, 2004 Orientador: Prof. Dr. Antonio Sergio Petrili Co-orientador: Prof. Dr. Werther Brunow de Carvalho Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof. Dr Benjamin Israel Kopelman. Presidente da banca: Prof. Dr. ANTONIO SERGIO PETRILLI FICHA CATALOGRÁFICA
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
Abstract Introduction: the survival of children and adolescents with cancer has improved over the past decades due to earlier diagnosis, comprehensive treatment and intensive care. Objective: to evaluate predictive factors of the clinical outcome of patients admitted to the pediatric oncology intensive care unit: age, sex, underlying malignancy, febrile granulocytopenia (GPF), use of inotropic vasoactive drugs, pulmonary mechanical ventilation, sepsis/septic shock and the relative risk of death or survival. Specific objectives: to validate the PRISM III score and to evaluate the length of admission and the probability of death in this group of patients. To identify recommendations which may decrease mortality. Casuistic and methods: retrospective study of pediatric oncology patients admitted to the Pediatric Oncology Intensive Care Unit between 1998 and 2001. One hundred ninety five admission were analyzed and divided in two groups: leukemias/lymphomas and solid tumors. We performed univariate and multivariate analysis in each and in both groups to evaluate the risk of death. Results: we studied 149 patients in 195 admissions. Means age was 99.05 months: 111 (56.90%) female and 84 (43.10%) male. GPF was present in 67 (34,40%) of admissions, inotropic drugs were used in 88 (45,10%), pulmonary mechanical ventilation was used in 76 (30%), sepsis/septic shock in 83 (42.60%) of admissions. PRISM III was highly predictive of death in all admissions (p = 0.001). The length of admission was 7.34 ± 10.20% days for the hole group. Fourty nine (25.13%) died and 146 (74.87%) survived the ICU admission. Conclusion: A: the following conditions were predictive of a worse prognosis: age, female gender, need of inotropic/vasoactive support, mechanical pulmonary ventilation and sepsis/septic shock. GPF and length of admissions did not predict survival. B: an elevated PRISM III score (21-30) was highly predictive of death for all patients but not in the leukemia/lymphoma group. We might suggest modifications to be used for pediatric oncology patients. C: since the prognostic factors for death are late events, the patient should be evaluated by both pediatric oncology and intensivist teams to give the patients a better chance of survival. Resumo Introdução: a sobrevida de crianças e adolescentes com câncer têm melhorado nas últimas décadas devido ao diagnóstico precoce, ao tratamento multimodal e aos cuidados em UCIOP. Objetivos gerais: identificar fatores preditivos relacionados à evolução de pacientes internados na UCIOP quanto a idade, sexo, tipo de neoplasia, granulocitopenia febril (GPF), uso de drogas vasoativas e inotrópicas, ventilação pulmonar mecânica invasiva (VPM), sepse e choque séptico, e o risco relativo das variáveis estudadas com o óbito ou sobrevida. Específicos: validar o escore PRISM III e avaliar o tempo de internação com a probabilidade de óbito neste grupo de pacientes. Identificar recomendações que possam diminuir a mortalidade. Casuística e Método: estudo retrospectivo de 1998 a 2001 com pacientes com câncer admitidos na UCIOP. Analisadas 195 internações que foram divididas em 2 grupos: leucemias e linfomas e tumores sólidos. Foram avaliadas as variáveis com o risco de óbito numa análise univariada e multivariada no grupo geral de internações e nos 2 sub-grupos. Resultados: estudados 149 pacientes em 195 internações, a idade média foi de 99,05±74,48 meses, 111 (56,90%) do sexo feminino e 84 (43,10%) do sexo masculino. A GPF estavam presente em 67 (34,40%) das internações, e as drogas inotrópicas e vasoativas foram utilizadas em 88 (45,10%), a VPM em 76 (39%), e a sepse e o choque séptico em 83 (42,60%) das internações. O PRISM III foi altamente preditivo (p = 0,001) no grupo geral das internações. O TI de 7,34 ± 10,20 dias no grupo geral de internações. Ainda no grupo geral 49 (25,13%) morreram e 146 (74,87%) sobreviveram da UCIOP. Conclusões: A: as seguintes variáveis foram preditivas de pior prognóstico: a idade, o sexo feminino, a necessidade de suporte inotrópico e vasoativo, a VPM e a sepse e o choque séptico. A GPF e o TI não foram fatores preditivos estatisticamente significantes para sobrevida; B: o escore PRISM III elevado (21-30) foi altamente preditivo de óbito no grupo geral de internações, porém não foi fator preditivo significante para óbito no grupo das leucemias e linfomas. Poderíamos sugerir modificá-lo para sua utilização no paciente com câncer; C: Identificados os fatores prognósticos de risco para óbito, face a serem eventos tardios na evolução, é importante uma avaliação conjunta das equipes de oncologistas e intensivistas buscando melhor abordagem destes pacientes na probabilidade de sobrevida. 1 Introdução As neoplasias são um conjunto complexo de doenças com impacto devastador em termos de morbidade e mortalidade no mundo1. Nos últimos 30 anos tem ocorrido uma importante evolução no conhecimento da etiologia da doença e melhora na possibilidade de cura, podendo a doença ser vista de forma mais otimista2-6. Nas estatísticas dos Estados Unidos da América, a morte de crianças entre um e 14 anos decorrente de neoplasia ocupa o segundo lugar, índice superado somente pelos acidentes, que constituem a primeira causa de óbito na infância e adolescência7. Ainda nos EUA, estatísticas recentes assinalam que quase 12.400 crianças e adolescentes com idade inferior a 20 anos tem o diagnóstico de câncer a cada ano. Em 2002, 9.100 crianças com idade de até 15 anos tiveram o diagnóstico de neoplasias7,8. No Brasil, o câncer constitui a terceira causa de óbito por doença na faixa etária de 1 a 14 anos e o número estimado de casos novos por ano é de 7.000 em crianças de 0 a 12 anos e de 11.000 na faixa etária de 0 a 20 anos9-12. A mortalidade de crianças com câncer tem diminuído em razão de conhecimentos dos mecanismos celulares e moleculares e da melhora nos métodos de diagnóstico e tratamento multimodal (cirúrgico, radioterápico e quimioterápico)13-17. As pesquisas direcionadas aos aspectos biológicos da célula cancerígena foram somadas ao conhecimento dos mecanismos biológicos moleculares. As proteínas específicas intracelulares e os mecanismos que regulam o estímulo das células normais ou tumorais para proliferação, diferenciação, angiogênese, metástase ou morte, e a complexidade desses processos unificam conceitos úteis na expansão da opção terapêutica em relação à cascata de eventos na gênese do câncer12,18,19. Os conhecimentos moleculares, celulares e as interações clínicas entre o sistema imune e as desordens neoplásicas, somados ao melhor conhecimento das células do sistema imunológico, suas funções e sua complexidade, além das anormalidades relevantes na criança com câncer ao diagnóstico e após o início da terapêutica também são importantes18,19. Os avanços tecnológicos em citogenética e biologia molecular e as novas técnicas de detecção das alterações cromossômicas e suas conseqüências, associadas à transformação maligna, também são considerados de grande relevância19. Os estudos genéticos do câncer têm permitido uma maior compreensão dos mecanismos da tumorigênese18. Os avanços no diagnóstico por imagem obtidos com a tomografia computadorizada, a ressonância magnética nuclear e a medicina nuclear proporcionaram maior acurácia e precisão quanto às características do tumor, estádio da doença, recorrência ou possibilidade de metástase20-22. A cirurgia é um componente importante da terapêutica multimodal, e a precisão e o sucesso na ressecção tumoral com as novas técnicas são importantes no tratamento e na cura de muitos tumores sólidos20,23. Em relação aos tumores do sistema nervoso central (SNC), os avanços possibilitaram a ressecção completa do tumor20. A biópsia e a ressecção estereotática são usadas no tratamento de tumores da ponte e do tálamo, áreas consideradas anteriormente inoperáveis, podendo resultar em melhora da qualidade de vida24,25. Igualmente importante é o uso da microcirurgia, que possibilita a ressecção com preservação das estruturas vizinhas20,24. Atualmente, as cirurgias são menos mutilantes, com o uso da quimioterapia pré-operatória para redução do tamanho do tumor, com preservação e menor dano das estruturas normais próximas24. O objetivo da terapêutica é manter o paciente livre de doença local, regional e à distância. A cirurgia e as terapêuticas associadas ou combinadas para combater as micrometástases ou a doença residual mínima tem este objetivo20,23,24. A radioterapia tem proporcionado uma importante contribuição no tratamento do câncer, em razão dos modernos e sofisticados aparelhos, mediante os quais se obtém doses mais efetivas no tratamento de muitas neoplasias com menores efeitos colaterais26. Desde a introdução da quimioterapia nos regimes de tratamento para erradicação da doença sistêmica (metástases), houve uma notável melhora no prognóstico das neoplasias23,25. A utilização de drogas quimioterápicas combinadas no tratamento das leucemias modificou o prognóstico desta doença, que passou de incurável para doença com sobrevida após cinco anos de 75%19,27,28,29. A quimioterapia combinada ou de início precoce, antes do desenvolvimento das evidências clínicas de metástase - quimioterapia adjuvante, assim como sua utilização em doses máximas toleradas pelo paciente (quimioterapia intensificada), tem se mostrado efetiva no tratamento e cura de neoplasias12,27. Foram, também, progressos importantes na evolução do tratamento a identificação, síntese e utilização clínica de fatores de crescimento e proliferação das células progenitoras hematopoéticas, com benefício considerável em determinado grupo de pacientes30. Os fatores são dois: fator estimulante de colônias de granulócitos – macrófagos e fator estimulante de colônia de granulócitos3,30. A aplicação clínica destas moléculas é efetiva no tratamento de suporte de pacientes submetidos a quimioterapia que evoluem com mielossupressão e retardo na recuperação da cifra de neutrófilos30,31. O início precoce de antibióticos de amplo espectro de forma empírica nos pacientes neutropênicos (< 500 neutrófilos/mm3) e a utilização de exames específicos para detecção dos agentes infecciosos ou tratamento das complicações infecciosas neste grupo de pacientes tornaram possível sua recuperação a curto prazo de tempo, possibilitando a continuidade do esquema de tratamento estabelecido inicialmente32-35. As novas e modernas técnicas de hemoterapia para a separação dos produtos do sangue e a irradiação para a preparação do concentrado de plaquetas, granulócitos e glóbulos têm diminuído as complicações e fornecido um suporte adequado quando requeridos36,37. Novas modalidades de tratamento, além do transplante de medula óssea (TMO), como a modificação da resposta biológica com anticorpos monoclonais, interferon e interleucinas, representam modalidades promissoras, algumas das quais podem modificar radicalmente o curso das neoplasias38. O TMO, utilizado para cura de doença hematológica maligna grave, aplasia da medula óssea e imunodeficiências, trouxe uma melhora no prognóstico e sobrevida destas doenças38. Como conseqüência desses avanços, as três últimas décadas experimentaram um aumento de 60 a 80% na sobrevida em todos os tipos de câncer39-45. A sobrevida em quatro décadas mostrou importante aumento 21% (1954-1962), 28% (1963–1971), 44% (1972-1980) e 57% (1981-1989)44. A sobrevida em crianças de 0 a 14 anos com câncer mostrou importante melhora, de 24,7%, desde 1960, para cifras que excedem os 80% após 3 anos do diagnóstico e 75% após 5 anos, em 1990 (Figura 1), para alguns tipo de neoplasias46. Figura 1: Taxas de sobrevida relativa de crianças com câncer de 0 a 19 anos do programa (SEER), resultados finais de vigilância epidemiológica.
FONTE: Smith MA, Gloeckler Ries LA. Childhood cancer: Incidence,survival, and mortality. In: Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 2001. As neoplasias mais freqüentes em crianças são as leucemias, em particular a leucemia linfoblástica aguda (LLA), seguidas dos tumores do SNC, linfomas e outros tumores sólidos47. A leucemia é a neoplasia mais comum em crianças até os 15 anos de idade e, em 1960, era considerada uma doença incurável. Atualmente, a sobrevida excede os 80% após 5 anos, elevando-se dramaticamente nas últimas 4 décadas45. No Brasil, um estudo recente mostrou que 70% das crianças com diagnóstico de LLA estão vivas e fora de tratamento com o uso de protocolos terapêuticos específicos12. As leucemias são relatadas como um verdadeiro sucesso histórico da medicina moderna, em razão dos avanços no tratamento (quimioterapia combinada e profilaxia do SNC), da informação adicional proporcionada pela citogenética, da imunofenotipagem, do conhecimento do genoma, das características moleculares da doença, assim como a estratificação em grupos de risco e detecção de doença residual mínima19. A sobrevida em outras neoplasias também melhorou segundo dados de 1960 até 1990 (Figura 2)46. Figura 2: LLA, leucemia mielóide aguda (LMA), tumores do SNC.
FONTE: Smith MA, Gloeckler Ries LA. Childhood cancer: Incidence,survival, and mortality. In: Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 2001. Figura 3: Tumores ósseos, LNH, Tumor de Wilms.
FONTE: Smith MA, Gloeckler Ries LA. Childhood cancer: Incidence,survival, and mortality. In: Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 2001. As complicações de acordo com o mecanismo fisiopatológico, podem ser agrupadas em47,48: Efeitos mecânicos: que resultam do efeito da presença do tumor ocupando ou invadindo espaços vitais. A síndrome da veia cava superior e síndrome do mediastino superior são exemplos destes efeitos na região torácica e trata-se de complicações muitas vezes dramáticas. São conseqüência da compressão e obstrução de vias aéreas de grande calibre e de vasos do sistema venoso intra-torácico, levando a um quadro de insuficiência respiratória aguda e choque em casos extremos50-53. Outro exemplo de efeitos mecânicos das neoplasias são as compressões raquimedulares. Essas compressões ocorrem em 2,7 a 5,0% das crianças com câncer, e apesar de não comprometerem a vida dos pacientes, quando prolongadas, podem causar danos irreversíveis como paralisia, perda de sensibilidade e incompetência dos esfíncteres, comprometendo a qualidade de vida destes pacientes48. Todo paciente com neoplasias que podem se disseminar para coluna vertebral ou para o canal raquimedular com queixa de comprometimento em membros ou dor em região posterior deve ser investigado, pois esta queixa é incomum na faixa pediátrica48. Manifestações sistêmicas: são causadas pela grande quantidade de massa tumoral. A hiperleucocitose é definida quando a contagem de leucócitos periféricos excede 100.000/mm3, e leva a um estado de hiperviscosidade sangüínea, entre outros distúrbios, favorecendo fenômenos trombo-embólicos, leucostase pulmonar com insuficiência respiratória grave, e distúrbios metabólicos que acompanham a lise do tumor54-56. Os pacientes devem ser estritamente monitorizados por causa do grande risco de comprometimento respiratório ou neurológico e devido à necessidade de preparação do paciente para a terapia de citorredução54,56. A síndrome da lise tumoral (SLT) é um distúrbio metabólico grave observado em algumas neoplasias hematológicas e tumores sólidos57,58. As alterações bioquímicas (hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia) são devidas à liberação de produtos intracelulares na circulação sangüínea, decorrente da lise das células tumorais e pode aparecer antes, durante e após o tratamento citorredutor57,58. Alguns fatores de risco são a presença de grandes massas tumorais e de elevada taxa de crescimento e elevada sensibilidade à quimioterapia, níveis elevados de desidrogenase láctica, disfunção renal pré-existente e desidratação58. A SLT necessita de tratamento agressivo que inclui fluidoterapia, alcalinização urinária, diurese forçada, bloqueio do metabolismo de purinas e pirimidinas e monitorização estrita, dentre outros58. Decorrentes do regime intensivo de quimioterapia: complicações cardiovasculares, respiratórias, renais, imunossupressão e outras48. A neutropenia em razão do tratamento quimioterápico é uma complicação que faz com que as crianças fiquem susceptíveis às infecções graves32,33,59,60. O prolongamento desta condição está relacionado a um aumento do risco de complicações graves, podendo ocorrer colapso vascular, choque e disfunção de órgãos e sistemas (DMOS) que requerem tratamento antimicrobiano de amplo espectro e de suporte agressivo, com utilização intensiva de drogas inotrópicas e vasoativas, ventilação pulmonar mecânica invasiva e terapia de substituição renal50,51,61. Os distúrbios hemorrágicos estão relacionados à trombocitopenia e à redução e ao consumo dos fatores de coagulação em razão de infiltração do tumor na medula óssea, infecção ou após rádio e quimioterapia, e necessitam de terapia de reposição extremadamente agressiva. Para tanto, é essencial um serviço de hemoterapia que atenda estas necessidades51,52,61. Complicações cardiovasculares, respiratórias e renais, após tratamento quimioterápico, decorrentes da toxicidade da droga, são igualmente graves62. A disfunção, seu grau e o número de órgãos ou sistemas acometidos, associados a um retardo da recuperação da medula óssea e à falta de resposta à quimioterapia específica, são marcadores de prognóstico ruim nesses doentes, podendo tornar alto o risco de falha no tratamento subseqüente51,53,63. As emergências cardiovasculares, como derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, massas intracardíacas e compressão extrínseca do coração e grandes vasos pelo tumor, podem ocorrer no curso do tratamento anti-neoplásico. Arritmias graves com sintomas de baixo débito cardíaco e complicações cardiovasculares decorrentes da quimioterapia (antracíclicos, mitoxantrone) e da radioterapia são igualmente importantes62,64. As emergências neurológicas requerem diagnóstico e tratamento precoce para preservar a vida e a função neurológica, que é um fator importante na qualidade de vida da criança. As complicações mais freqüentes são: a hipertensão intracraniana (HIC), a compressão do canal medular, status epilépticus e a hemorragia intracraniana25,50,51,65. Outras complicações das crianças com os tumores de SNC, os mais comuns dos tumores sólidos, são a alteração do nível de consciência, a hipertensão intracraniana e as crises convulsivas prolongadas ou freqüentes, podendo tornar-se igualmente situações de risco e comprometedoras da vida, ou podem levar a seqüelas neurológicas importantes65. As emergências abdominais cirúrgicas e clinicas são devidas a hemorragias, obstrução mecânica, perfuração e inflamação. Avanços no diagnóstico por imagem, endoscopia e laparoscopia, permitem o diagnóstico e o tratamento precoce66. Outras emergências gastrointestinais, como as hemorragias digestivas altas ou baixas, pseudoclusão intestinal, tiflites, perfuração intestinal, e falência hepática fulminante com encefalopatia hepática, podem necessitar de suporte em UCIP50,51,66. As emergências genitourinárias são devidas à localização do tumor, com obstrução do trato urinário, trombose vascular, e cistites, ou secundárias ao tratamento, e exigem terapia eficaz pelo risco de comprometimento renal com prejuízos para o tratamento presente e futuro, devido à grande dependência do sistema urinário para excreção de drogas67. Os pacientes com tumores sólidos extracranianos podem requerer suporte no período pós-cirúrgico, se houver ressecção ampla na tentativa de cura, ou monitorização por risco de sangramento ou para manejo hídrico-eletrolítico metabólico23. Pacientes submetidos a TMO apresentam complicações da doença de base, dos regimes de tratamentos na tentativa de remissão da doença, podendo surgir novas complicações após o transplante, como a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), doença venoclusiva do fígado, cistite hemorrágica, infecções bacterianas, pneumonite intersticial e recaída da doença68-71. Os esquemas terapêuticos atuais, com quimioterapia agressiva, aumentam agravidade das crianças submetidas a este tratamento. A complexidade dos cuidados desses pacientes nesse período gera uma necessidade maior de suporte na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)72-76. Com a contínua mudança do prognóstico dos portadores de doenças oncológicas, antes considerados sem possibilidade de cura ou sobrevida, e com a grande possibilidade de cura em algumas doenças como as leucemias, linfomas e alguns tumores sólidos, ocorreram alterações na indicação da internação destas crianças na UCIP e aumentou a responsabilidade do reconhecimento precoce das complicações e tratamento agressivo nestas unidades72,73,77. Para tanto, novas unidades foram criadas com objetivo de agrupar, em um único espaço, pacientes com as particularidades e necessidades comuns por serem portadores de neoplasias malignas: as unidades de cuidados intensivos oncológicos72. Em 1998, com a iniciativa de um grupo de médicos, apoiados pela sociedade civil, foi criado o Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP), o primeiro hospital da cidade de São Paulo exclusivamente destinado ao tratamento de pacientes pediátricos oncológicos. O IOP é a unidade hospitalar da organização civil não governamental denominada Grupo de Apoio ao Adolescente e a Criança com Câncer (GRAACC) e conta com o apoio acadêmico do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medina (UNIFESP-EPM). A Unidade de Cuidados Intensivos Oncopediátricos (UCIOP) iniciou suas atividades juntamente com as de todo o complexo hospitalar e atualmente conta com quatro leitos exclusivos para os pacientes da instituição, dando suporte clínico e de pós-operatório para as especialidades que atuam no IOP e para a unidade de TMO. Capacidade de predizer o risco de mortalidade dos pacientes, conhecer o tempo de permanência e as características da evolução na UCIP no momento da admissão, com a utilização do escore de PRISM III (Pediatric Risk of Mortality), assim como com a utilização do Tempo de Internação [Length of Stay (LOS)], são importantes para avaliação prognóstica e melhora da qualidade do atendimento na admissão, assim como para aperfeiçoar a utilização dos recursos disponíveis e para melhor gerenciamento da UCIOP78-82. Não existem, até o momento, escores específicos para aplicação em pacientes pediátricos portadores de neoplasia. Os escores utilizados na literatura são os mesmos usados para pacientes pediátricos sem doença oncológica72. 1.1 Objetivos
A. Objetivos Gerais
B. Objetivos Específicos C. Identificar recomendações visando diagnóstico e intervenções precoces que possam diminuir a mortalidade. 2. Revisão da literatura Os avanços no diagnóstico do câncer e a introdução de novas estratégias no tratamento durante os últimos trinta anos possibilitaram um aumento na sobrevida em vários grupos de doenças oncológicas4,5,13. A sobrevida e a cura em pacientes pediátricos com LLA são devidas à identificação de novos agentes quimioterápicos, à quimioterapia combinada, à profilaxia do SNC, à estratificação do tratamento de acordo com fatores prognósticos e à terapia de intensificação, assim como ao suporte hematológico e à prevenção e o tratamento de infecções19. O tratamento dos tumores do SNC tem recebido uma importante inovação tecnológica, tanto em neurocirurgia quanto na radioterapia. A introdução da quimioterapia em várias apresentações clínico-histológicas tem sido promissora no controle da doença e sobrevida a longo termo e na qualidade de vida destes doentes21. Nos pacientes com tumores sólidos, a sobrevida livre de doença depende da erradicação local e sistêmica da doença. A terapêutica atual inclui a cirurgia com margens amplas de ressecção, radioterapia e quimioterapia. A cirurgia e a radioterapia locais são utilizadas no controle local do tumor e a quimioterapia coadjuvante é aplicada como abordagem das micrometástases. Esta estratégia de tratamento tem modificado a sobrevida após cinco anos do diagnóstico da doença23. Os avanços atuais no tratamento das crianças com câncer também são devidos aos esforços dos Grupos Cooperativos de Tratamento, com os modernos e atuais protocolos no tratamento específico dos tumores em diferentes regiões geográficas e particularidades étnicas23. Embora a sobrevida nos grupos de doença oncológica tenha melhorado, algumas formas de tratamento apresentam elevada toxicidade, expondo estes pacientes a complicações graves e comprometedoras de vida que requerem diagnóstico, tratamento precoce e suporte agressivo que etpermitam a sobrevida até que o tratamento antineoplásico específico possa atuar e ser continuado73,78. São inúmeras as complicações que podem necessitar de cuidados intensivos. Estas complicações não diferem das observadas no paciente sem câncer, mas podem ser mais graves, devido à mielosupressão e à imunosupressão, e estão relacionadas à infecção, podendo colocar em risco a vida do paciente com boa resposta ao tratamento antitumoral51,59,73,83. Nesses casos, é necessário tratamento precoce e agressivo, com o uso de antimicrobianos de amplo espectro já que, em muitas ocassiões, não há a identificação do agente causal. Nas últimas décadas, estudos sobre a evolução de pacientes adultos com câncer e que necessitaram de suporte na unidade de cuidados intensivos foram realizados, avaliando fatores que poderiam influenciar a sobrevida, como a causa de admissão, a gravidade e a instabilidade do paciente na admissão, o tratamento de suporte utilizado e a mortalidade. Turnbull A., et al (1976) estudaram 1.035 pacientes com complicações agudas, decorrentes da doença ou tratamento de câncer no período de 1971 a 1974. Esse estudo assinalou a gravidade nos doentes com envolvimento multiorgânico e a necessidade de cuidados intensivos precoces, sendo observada uma mortalidade geral de 22,30%72. Schuster DP., et al (1983) avaliaram a evolução de 77 pacientes com doença hematológica maligna que receberam tratamento na UCI e observaram uma mortalidade de 20%. As causas mais freqüentes da admissão foram relacionadas à hipotensão, choque e insuficiência respiratória, constituindo 75% das admissões. No entanto, a mortalidade dos pacientes que necessitaram de ventilação pulmonar mecânica (VPM) foi elevada, com sobrevida de 4 dos 52 pacientes ventilados84. Estopa R., et al (1984) analisaram 30 pacientes com neoplasia que apresentavam hipoxia. Todos responderam pobremente ao tratamento com máscara de oxigênio, sendo que 21 eram portadores de leucemia, 3 de linfoma e 6 tinham aplasia de medula óssea. A ventilação com pressão positiva contínua em via aérea não invasiva foi necessária para 4 pacientes e a VPM para 26 pacientes. A mortalidade foi de 80%85. Lloyd-Thomas AR, et al (1986) estudaram a evolução de 22 pacientes com neoplasia e complicações que precisaram de suporte na UCI. O estudo revelou uma mortalidade de 91%, quando a causa da admissão foi a insuficiência respiratória aguda (IRA) associada à VPM. A mortalidade geral também foi elevada (55%)73. Lloyd-Thomas AR, et al (1988), quando analisaram o prognóstico de pacientes portadores de leucemia em UCI em uma série de 60 admissões, registraram uma mortalidade de 80%. Foi utilizado o escore do APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) para estabelecer a gravidade do paciente na admissão, além do número de órgãos e sistemas comprometidos. A IRA foi a causa mais freqüente da admissão, e as variáveis associadas com uma evolução ruim foram: a disfunção orgânica e o número de órgãos e sistemas comprometidos, falha na resposta à quimioterapia, o escore APACHE II elevado e a leucopenia prolongada86. Brunet F, et al (1990) analisaram 260 pacientes portadores de doença hematológica maligna no período compreendido entre 1983 e 1987 e a mortalidade geral encontrada na UCI foi de 43%. Nos pacientes que necessitaram de suporte respiratório invasivo, a mortalidade foi de 83% e, se a necessidade de VPM fosse associada à neutropenia e à sepse, a evolução desses doentes foi mais grave83. Snow RM, et al (1979), na análise de 180 pacientes adultos com câncer que precisaram de UCI e ventilação mecânica, observaram uma mortalidade de 74%87. A análise da evolução de 29 admissões de pacientes com Leucemia e Linfoma na UCI, revelou uma mortalidade de 69% (Ashkenazi YJ, et al, 1986). Nesse estudo, foi utilizado o escore de APS (The Acute Physiologic Score) com diferença não-significante entre a mortalidade predita pelo escore e a observada88. Hauser MJ, et al (1982) observaram que pacientes com câncer tiveram uma mortalidade de 55% e os pacientes sem câncer, de 17%. Os autores registraram uma mortalidade de 86% se associada à IRA e à neoplasia, comparados aos pacientes sem câncer com IRA, com mortalidade de 60%89. Schapira DV, et al (1993), em outra análise de fatores que afetaram a sobrevida de 83 pacientes com tumores sólidos e 64 com doença hematológicas malignas que foram admitidos na UCI, encontraram, como o único fator que teve significância na sobrevida, a VPM. Outros fatores analisados foram: idade, sexo, neoplasia de base e tempo de internação, e não foram significantes74. Seller G, et al (2001), em análise de 29 pacientes com neoplasia que necessitaram de UCI em 33 ocasiões, encontraram mortalidade de 72,40%. A causa mais freqüente da admissão foi a IRA (57,60%). Outros fatores analisados, como o escore APACHE II na admissão com valor elevado e o número de órgãos e sistemas disfuncionantes, foram significantes na sobrevida90. Standinger T, et al (2000) observaram, em 414 pacientes com neoplasia admitidos na UCI, uma sobrevida de 53%. Na análise multivariada, o prognóstico negativo foi relacionado à presença de IRA, a necessidade de VPM, além do choque séptico e o escore APACHE III com valor elevado nos pacientes não-sobreviventes91. Trujillo MH, et al (1995) descrevem que em, 127 pacientes com diagnóstico de câncer, a mortalidade geral foi 14%. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: o grupo cirúrgico eletivo com mortalidade de 9,80% e o grupo não-cirúrgico, com mortalidade de 32%. A causa mais freqüente de morte foi a DMOS, sendo a neutropenia em pacientes afetados com doença hematológica o indicador prognóstico mais relevante, com mortalidade de 83%92. Soares M, et al (2001), em um estudo prospectivo de 216 pacientes com câncer admitidos na UCI de um centro hospitalar especializado em pacientes portadores de neoplasia, verificaram uma mortalidade de 31,90% e, analisando 97 pacientes com neoplasia que necessitaram de VPM, o prognóstico foi ruim93. Pinheiro CTS, et al (2001) estudaram 137 pacientes oncológicos e não oncológicos admitidos na UCI e compararam a mortalidade entre os dois grupos. Os pacientes oncológicos apresentaram alta mortalidade quando comparados com os não oncológicos94. A mortalidade foi maior nos pacientes com menos gravidade da condição aguda, avaliada pelo APACHE II, e estatisticamente igual nos grupos com escore APACHE II maior, indicando que deve prevalecer a doença básica94. Os estudos que analisaram a evolução e os fatores preditivos de risco para mortalidade em crianças com câncer em UCIP foram os seguintes: Sivan Y, et al (1991), no período de 1986 a 1988, analisaram 72 admissões; as variáveis consideradas foram idade, sexo, evolução da neoplasia, causa da admissão na UCIOP, número de órgãos ou sistemas em disfunção, aplicação de dois escores, PSI (Physiologic Stability Index) e TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), como medida da gravidade da doença e qualidade de cuidados na admissão e tratamento utilizado na UCIOP. A mortalidade foi de 51%, com aumento para até 66% nos que apresentavam falência orgânica e sistêmica aguda. A IRA, em 73% das admissões, foi a causa mais freqüente de internação na UCIOP. A leucopenia, as alterações neurológicas e a falha renal aguda foram associadas a evolução ruim com diminuição na sobrevida e, quando aplicados os escores, a mortalidade predita foi maior95. Heney D, et al (1992), na análise da evolução de 70 admissões em 1984, utilizaram variáveis múltiplas e o escore utilizado para medida do risco de morte e gravidade do paciente na admissão foi o APACHE II. A sobrevida foi de 51% com maior pontuação do escore: 27 nos não-sobreviventes e 16 nos sobreviventes. O pior prognóstico com sobrevida de 26% correspondeu aos pacientes com infecção respiratória ou sistêmica. O tempo de internação foi de seis dias com intervalo de 1 a 56 dias. Nos pacientes com infecção sistêmica que necessitaram de suporte respiratório VPM, a mortalidade foi 100%96. Veen AV, et al (1996) estudaram a evolução de 51 pacientes e a mortalidade observada foi 32,00%. Os pacientes que evoluíram com falência circulatória tiveram uma mortalidade de 47%. A mortalidade observada foi de 36% nos pacientes com IRA, 27% nos pacientes com alteração do SNC e 20% em pacientes com alterações metabólicas. A necessidade de suporte respiratório com VPM foi associada a 55% dos óbitos e aumentou para 69% nos casos em que houve necessidade de suporte inotrópico. Nos admitidos com choque séptico, a mortalidade foi 100%97. Na admissão, o escore aplicado foi o PRISM, sendo baixa a mortalidade predita em relação à observada. O tempo de permanência foi de cinco dias nos sobreviventes e dois dias nos não sobreviventes. Butt W, et al (1988) relataram uma mortalidade de 75% em crianças com neoplasias, quando associadas a choque séptico e IRA. A mortalidade foi significantemente elevada quando foram necessários VPM e suporte inotrópico 84%98. Keengwe IN, et al (1999) analisaram a evolução de 74 admissões entre 1990 a 1997 e verificaram que, de 49 pacientes analisados, 66% sobreviveram. Os pacientes que evoluíram com complicações, como infecção respiratória ou sistêmica, e instabilidade respiratória ou hemodinâmica, com necessidade de VPM e suporte inotrópico com mais de três drogas, no entanto, apresentaram índice de mortalidade de 100%99. O escore utilizado foi o APACHE II com valor de 24 nos não-sobreviventes e 15 nos sobreviventes. Os doentes com escore maior que 27 não sobreviveram. Heying R, et al, (2001) analisaram 123 crianças admitidas na UCIOP. Os pacientes foram divididos em dois grupos: no grupo A, crianças no momento do diagnóstico oncológico e, no grupo B, crianças em tratamento quimioterápico com protocolo específico. A causa mais freqüente da admissão foi a IRA, seguida de lise tumoral e insuficiência cardiovascular. O tempo de permanência foi de seis dias no grupo A e cinco dias no grupo B: 92% do grupo A sobreviveram, e 66% do grupo B100. Ronben A, et al (2002) estudaram 95 crianças no período de 1989 a 1999 e a sobrevida geral foi de 66%. A mortalidade das crianças admitidas com IRA foi 40%, com colapso circulatório foi 33% e alteração neurológica, 31%. Foi utilizado o escore de PRISM com valor médio de 6,6; nos pacientes sobreviventes o escore foi de 1,3 e de 15,2 nos não-sobreviventes. Nos casos de sepse associada, a mortalidade foi 50%, e 24% nos casos não sépticos. Esse estudo levou à conclusão de que a admissão precoce na UCIOP de crianças com valor do escore PRISM elevado, necessidade de VPM e suporte inotrópico, é importante para a melhora na sobrevida101. Torrecilla C, et al (1988), em uma análise de 25 pacientes adultos submetidos a TMO que evoluíram com complicações e necessidade de UCI, observaram uma mortalidade de 76%, sendo a IRA a complicação mais freqüente (72%). Foram considerados fatores de pior prognóstico na sobrevida a disfunção de um ou mais órgãos, o choque séptico e a neutropenia102. A evolução de 43 internações na UCI de pacientes adultos, após TMO com IRA, foi ruim e a sobrevida, nos casos em que houve necessidade de VPM, foi três vezes menor em relação aos que não precisaram de VPM. O escore APACHE II foi aplicado na admissão e os sobreviventes apresentaram valor menor em relação aos não-sobreviventes (Paz HL, et al 1993)76. Ewig S, et al (1998) relataram que os pacientes que evoluem com complicações respiratórias até 90 dias após TMO e necessitaram de VPM são considerados de prognóstico ruim77. Na análise de Afessa B, et al (1992), no entanto, 90% dos pacientes submetidos a TMO que apresentaram complicações com necessidade de VPM morreram. Nos casos de sepse associada, a mortalidade foi de 95%103. Hayes C, et al (1998), em um estudo da evolução após TMO de 367 pacientes, reportou que 11% das crianças precisaram de cuidados na UCIP. A IRA e o choque séptico foram os motivos mais freqüentes da admissão e a sobrevida foi de 27%. A idade, a DECH, a necessidade de suporte inotrópico, as alterações renais e hepáticas e o escore de PRISM não foram fatores significantes na sobrevida104. Em 240 crianças submetidas a TMO, a causa mais freqüente da admissão foi IRA (88%). Na análise multivariada, a DECH grave foi o fator significante para risco de óbito (Diaz MA, et al, 2002). A sobrevida livre de evento após três anos foi 15,30%, sendo a DMOS, se presente na admissão, a variável de impacto negativo na sobrevida105. Lamas A, et al (2003) analisaram 151 crianças após TMO e verificaram uma mortalidade de 70%. As variáveis significantes na sobrevida foram: DECH graus III e IV, cistite hemorrágica, diagnóstico de doença pulmonar grave, necessidade de VPM, insuficiência respiratória e cardiovascular, alterações gastrointestinais ou disfunção de mais de três órgãos106. Rossi R, et al (1999), em outro estudo com 33 crianças que necessitaram VPM após TMO em 41 ocasiões, observaram sobrevida de 44%. As condições pré existentes como doença primária, pega da medula óssea e DECH, não foram significantes na sobrevida. A DMOS, assim como a alteração neurológica e a doença pulmonar, foram significantes na sobrevida69. Rabitsch W, et al (1998) e Rubenfeld GD, et al (1996), em outros dois estudos que analizaram a evolução de pacientes com complicações respiratórias após TMO e necessidade de VPM, reportaram um melhor resultado na sobrevida destes pacientes e a possibilidade de utilizar a ventilação não invasiva107,108. Os métodos de avaliação prognóstica em UCI foram desenvolvidos com objetivo de criar parâmetros de internação e alta da UCI, estimar o prognóstico e o risco de mortalidade, melhorar a eficácia do atendimento e comparar as UCI entre si, devido ao aumento na demanda de pacientes e sobrevida nos últimos anos109-112. Existem vários sistemas de escores para avaliar a gravidade e a instabilidade nos pacientes adultos e pediátricos admitidos na UCI113-116. As variáveis utilizadas são rotineiras para pacientes que precisam de UCI como: sinais vitais em UCI, exames de sangue e gases arteriais. Alguns dos escores utilizados em adultos são o APACHE, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) e Mortality Probability Model (MPM), que foram utilizados em várias populações de pacientes clínicos e cirúrgicos admitidos em UCI, na tentativa de estimar prognóstico e risco de mortalidade117. Outro escore, TISS, avalia o número de intervenções terapêuticas e de monitorização realizadas de acordo com a instabilidade clínica do paciente no período de 24 horas118. O Length of Stay (LOS) foi criado pela necessidade de se determinar quais são os fatores envolvidos com a permanência de pacientes na UCI, dado útil na utilização de recursos80,118-121. Os sistemas de escores prognósticos podem fornecer informação preditiva dos pacientes da UCI, mas seu desempenho pode ser influenciado pela seleção dos pacientes, sendo necessária a confecção de um modelo adaptado a cada grupo de pacientes110,122,123. Na tentativa de adaptar um modelo prognóstico para pacientes com neoplasias, foram analisados dez modelos prognósticos, dentre os quais o APACHE II e III, SAPS e SAPS II, MPM II (0 e 24 horas) na admissão e MPM II (24 horas)122. O mesmo autor utilizou dois escores desenvolvidos para pacientes com neoplasia, sendo um deles um modelo geral e outro destinado a pacientes com neoplasia que necessitam de VPM. Embora esses escores ainda não estajam validados, o autor afirma que são necessários em UCI em pacientes com neoplasias93. Em pacientes adultos com câncer e neutropenia na admissão, foram estudados a gravidade da doença e o risco de morte com o escore SAPS II e número de órgãos disfuncionantes. Ambos escores demostraram ser úteis para predizer a mortalidade nos dois grupos de doença hematológica e tumor sólido63. Existem vários sistemas de escores para avaliar a gravidade em pacientes pediátricos. O TISS, utilizado também em adultos, avalia a instabilidade clínica do paciente por meio do número de intervenções terapêuticas e de monitorização realizada; estima a gravidade da doença e a probabilidade de óbito118 . No PSI, a soma dos pontos em cada sistema estima a gravidade da doença e a probabilidade de óbito (Pollack MM e cols., 1988)117. O escore PRISM III é baseado em dados fisiológicos de terceira geração, para avaliação dos riscos de mortalidade em UCIP81,82. Não existe, até o momento, um escore específico para pacientes com neoplasia na idade pediátrica que possa ser utilizado. 3 Causuística e métodos O presente estudo baseia-se na avaliação de dados dos pacientes com doença oncológica, admitidos na UCIOP do IOP-GRAACC UNIFESP-EPM, no período de outubro de 1998 a outubro de 2001, obtidos retrospectivamente. Atualmente, o IOP admite em torno de 320 casos novos por ano, vindos de todos os estados brasileiros. Após a realização do diagnóstico específico da doença (clínico e patológico), a evolução e o tratamento passam a ser acompanhados por uma equipe médica (oncologistas pediatras, intensivistas pediátricos, cirurgiões, neurocirurgiões, infectologistas, ortopedistas, endocrinologistas, entre outros) e multidisciplinar, incluindo uma equipe de enfermagem especializada neste tipo de patologias na faixa pediátrica, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e terapêutas ocupacionais. Os pacientes são acompanhados basicamente em consultas ambulatoriais com a equipe médica e multidisciplinar. O tratamento quimioterápico é realizado seguindo protocolos específicos de tratamento e em salas especificamente projetadas para este fim. Segundo a evolução, o paciente recebe alta para casa ou, se alguma complicação acontece, após reavaliação conjunta com o médico oncologista e o intensivista, é internado nos leitos de enfermaria ou, de acordo com a gravidade, nos leitos da UCIOP. O suporte é oferecido às famílias por intermédio das equipes do serviço social e do voluntariado. A UCIOP IOP-GRAAC/UNIFESP-EPM registrou 495 admissões no período do estudo. De outubro de 1998 a outubro de 1999 foram 145 admissões, de novembro de 1999 a outubro de 2000 foram 173 admissões e de novembro de 2000 a outubro de 2001 foram 177 admissões. Os pacientes foram incluídos no estudo segundo critérios de inclusão apresentados a seguir: Critérios de inclusão 1. Pacientes com câncer admitidos na UCIOP do Instituto. 2. Pacientes que evoluíram com complicações clínicas da doença. 3. Pacientes que sobreviveram nas primeiras 24 horas (para a coleta de dados). Critérios de exclusão Os pacientes eram imediatamente excluídos caso se enquadrassem nos critérios abaixo especificados: 1. Óbito ou alta da UCIOP antes da coleta dos dados para realização do escore PRISM III. 2. Admissões com fichas clínicas que impossibilitaram a coleta de dados para a realização do PRISM III. 3. Pacientes internados para realização de pós-operatório. Coleta de dados Através da revisão dos prontuários, foram registradas as informações após 24 horas de internação com a utilização da ficha padrão (Anexo 1). A coleta foi feita sempre pelos médicos intensivistas pediátricos ou pelos residentes de terceiro ano com área de concentração em terapia intensiva pediátrica. Após a coleta dos dados, os valores obtidos das fichas eram transformados em pontos, para a realização do PRISM III. As variáveis coletadas para o estudo foram:
Os critérios gerais de admissão na UCIOP utilizados no instituto são determinados conforme as diretrizes da Associação Médica Brasileira/Conselho Federal de Medicina, discutidos com a equipe médica titular do IOP, e são apresentados a seguir: 1. As emergências oncológicas clínicas ou cirúrgicas. 2. Os pacientes que desenvolveram complicações da neoplasia ou da terapêutica multimodal, que apresentam instabilidade hemodinâmica e necessitam de monitorização dos sinais vitais ou de suporte respiratório com oxigenioterapia ou VPM, invasiva ou não, drogas inotrópicas ou vasoativas. 3. Pacientes que necessitam de monitorização invasiva cardiocirculatória e do sistema nervoso central. 4. No caso de necessidade de procedimentos invasivos como a diálise peritoneal, hemodiálise, plasmaferese, derivação do sistema ventricular, toracocentese e outros, mas principalmente se o potencial de sangramento por discrasias sangüíneas ou de coagulação está presente. 5. Pacientes que requerem suporte e monitorização por apresentarem quadro prévio de disfunção orgânica em razão da doença ou do tratamento quimioterápico, radioterápico ou cirúrgico, como nos esquemas terapêuticos que incluem antracíclicos, nas radioterapias de mediastino e nos nefrectomizados, onde a descompensação da homeostase orgânica pode ser facilitada. As medidas de suporte, uma das indicações de internação em unidades de cuidados intensivos, são justificadas em pacientes com algum grau de disfunção orgânica aguda ou crônica agudizada, única ou múltipla, e pelo potencial risco de desenvolvimento de falência orgânica e morte. Sabendo-se que a parada cardio-respiratória em pediatria tem prognóstico sombrio, e que o evento prévio a esta condição é a falência cardio-pulmonar, é necessário reunir esforços para que a falência possa ser revertida. Incluem-se nos esforços as medidas de monitorização e suporte da vida, desde medidas simples como o suporte básico de vida até as mais complexas, envolvendo drogas e equipamentos de última geração. Utilizamos o termo suporte para os procedimentos ou terapias que tem o objetivo de sustentar as funções de diferentes órgãos ou sistemas disfuncionantes pormenorizados a seguir:
A decisão da admissão do paciente na UCIOP é tomada de forma conjunta, segundo cada caso, pela equipe médica de oncologistas pediátricos e intensivistas, integrando as opiniões do grupo multidisciplinar, mas considerando-se as diretrizes que normalizam as indicações de internação na unidade. Analisamos as variáveis para o grupo geral de admissões e, posteriormente, dividimos as internações em 2 grupos segundo o tipo de neoplasia. As internações foram divididas em pacientes portadores de doenças hematológicas malignas (leucemias agudas) e linfomas e pacientes com tumores sólidos. Realizamos uma análise das mesmas variáveis utilizadas na análise geral para cada grupo. Na análise das variáveis, foram considerados a idade (em meses), o sexo (masculino e feminino) e a doença oncológica (leucemias/linfomas e tumores sólidos). Algumas definições e considerações gerais das variáveis analisadas são realizadas a seguir: A granulocitopenia é considerada quando a cifra absoluta de neutrófilos é inferior a 500 mm3/ml e a GPF quando, em conjunto com a diminuição na população de neutrófilos, está presente a febre (presença de qualquer temperatura axilar acima de 38°C, ou três episódios de temperatura acima de 37,5°C com intervalo de quatro horas entre as medições). Esta variável foi considerada como presente ou não. Drogas vasoativas e inotrópicas utilizadas nos casos de instabilidade cardio-circulatória foram as catecolaminas, os glicosídeos cardíacos, as biperidinas e os vasodilatadores, e foram consideradas positivamente quando utilizadas. A VPM foi considerada apenas em caso de ventilação invasiva com o uso de pressões positivas e de sonda endotraqueal. As definições de sepse e choque séptico seguiram os seguintes critérios: A sepse é uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção, sem necessariamente apresentar hemocultura positiva. No paciente imunodeprimido, a infeção nem sempre pode ser documentada (evidência microbiológica). Consideramos sepse no caso de pacientes com duas ou mais das seguintes alterações: temperatura > 38°C ou < 36°C; taquicardia (> dois desvios padrão da média para a idade); taquipnéia (> dois desvios padrão da média para a idade); contagem de leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou com mais de 10% de formas imaturas124. O choque séptico define-se como sepse com hipoperfusão apesar da reanimação fluídica e evidência de perfusão tecidual inadequada. Considerou-se hipotensão a pressão arterial sistêmica < 2 devios padrão da média para a idade. O escore pediátrico PRISM III, publicado em 1996, é um escore de terceira geração baseado em dados fisiológicos para a medida do estado fisiológico do paciente. Na criação do escore foram reavaliadas variáveis fisiológicas e suas faixas de variação, e foram incluídas outras variáveis diagnósticas e de risco disponíveis para inclusão como fatores preditivos, para atualizar e melhorar o desempenho do escore. O PRISM III é constituído de 17 variáveis fisiológicas subdivididas em 26 faixas. Neste modelo foi minimizado o período de tempo para coleta dos dados: um modelo preditivo de 24 horas para avaliação do risco individual de mortalidade que utiliza apenas dados de rotina para pacientes de UCIP. Seus valores estão disponíveis no anexo 1. O período de observação para coleta de dados mais preciso para avaliação do risco individual de mortalidade é de 24 horas. A coleta de dados em nosso estudo foi feita após este período. O resultado da soma dos escores brutos do PRISM III foi dividido em 4 categorias, segundo o valor numérico obtido: a categoria 1 com escores de 0 a 10; a categoria 2 com escores de 11 a 20; a categoria 3 com escores entre 21 e 30 e a categoria 4 com escores superiores a 30, sendo mais graves os pacientes com escores mais elevados. O escore LOS estabelece os fatores relacionados com o tempo de permanência ou internação em UCI, que são dados úteis como marcadores de custos e utilização de recursos (Ruttiman et al, 1996). Separamos nossos dados conforme o TI e dividimos os grupos em três categorias de acordo com os dias de internação: entre 24 horas e 2 dias de internação no primeiro grupo, entre 2 e 7 dias no segundo grupo e maior que 7 dias no último grupo. A mortalidade e a sobrevida na UCIOP foram analisadas no grupo geral de internações e nos dois grupos de acordo com a doença oncológica. Análise estatística Inicialmente, foi realizada a análise descritiva das variáveis do estudo, que foram divididas em quantitativas e qualitativas no grupo geral das internações. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de tabelas com valores de médias e medianas para resumir as informações e desvios-padrão para indicar a variabilidade dos dados. Para as qualitativas, são descritas freqüências absolutas (N) e relativas (%). Esta análise descritiva também foi realizada para os dois grupos de acordo com o tipo de neoplasia. Na análise univariada foram feitas comparações das variáveis com 2 grupos. Óbito e sobreviventes foram separados para as variáveis quantitativas e as qualitativas no grupo geral de internações e para cada um dos grupos de neoplasia em estudo. Para a análise das variáveis quantitativas (idade e TI) foram realizados testes de normalidade para identificar qual teste seria utilizado para as comparações dos grupos. O teste utilizado foi o de Mann-Whitney. Por meio deste teste, foi observada apenas diferença estatisticamente significante para a variável idade, cujo nível descritivo foi menor do que 0,05. Para as variáveis qualitativas (sexo, GPF, drogas vasoativas/inotrópicas, VPM, sepse e choque séptico), foi realizado o teste qui-quadrado para verificar as possíveis associações entre as classes de algumas características levantadas no estudo e nos grupos. Foi considerada a existência de associações entre as categorias de duas variáveis quando o resultado desses testes mostrou nível descritivo abaixo de 0,05 (p < 0,05). Os testes foram realizados com cada um dos dois grupos de neoplasia. Finalmente, foi feita a análise multivariada para verificar a interferência conjunta de todas as variáveis estudadas. A técnica estatística utilizada foi a análise de regressão logística que permite verificar quais variáveis consideradas estão associadas ao óbito. O método de regressão logística utilizado foi o “stepwise forward”, que inclui no modelo as variáveis que apresentam significância estatística. 4 Resultados No período de três anos, 149 pacientes com complicações clínicas da doença foram admitidos em 195 internações na UCIP do IOP - GRAACC/UNIFESP. A freqüência das admissões, de acordo com o tipo da neoplasia encontra-se sumarizada na (Tabela 1). A idade média foi 99,05 meses, variando de 28 dias até 336 meses, com desvio-padrão de 74,48 meses (Tabela 2). Quanto à distribuição segundo o sexo, foram internados 111 pacientes do sexo masculino (56,90%) e 84 (43,10%) do sexo feminino (Tabela 3). As causas mais freqüentes de admissão foram: sepse e choque séptico (n=83) 42,54%, alteração neurológica (n=36) 18,46%, insuficiência respiratória (n=30) 15,38%, insuficiência cardíaca (n=19) 9,74%, hipovolemia (n=18) 9,23% e risco de lise tumoral em pacientes com grandes massas (n=9) 4,61%. (Tabela 4, Gráfico 1). Apresentaram GPF 67 admissões (34,40%) do total de internações (Tabela 3). Pacientes com granulocitopenia sem febre e sem choque séptico ou sepse, ou com hipotermia, mas com outras indicações de internação, não foram contatos neste grupo. Houve necessidade de uso de drogas inotrópicas ou vasoativas em 88 internações (45,10%) e utilização de ventilação pulmonar mecânica invasiva em 76 internações (39%) (Tabela 3). Sepse ou choque séptico foram causa de internação em 83 episódios (42,56%) , como mostrado na tabela 3. Na análise das variáveis por doença de base, a idade média dos pacientes com leucemias e linfomas foi de 91,15 meses. A idade média das leucemias foi de 86,17 meses e, no caso dos linfomas, de 107,35 meses. No grupo dos tumores sólidos, a idade média foi de 105,15 meses (Tabela 5). A análise das variáveis sexo, GPF, drogas inotrópicas/vasoativas, VPM e sepse e choque séptico, divididas segundo os grupos de neoplasia, se encontram na tabela 6. A média do TI foi de 7,34 ± 10,20 dias no grupo geral (Tabela 2). Na análise por doença de base, as leucemias/linfomas tiveram média do TI de 6,87 ± 5,88 dias, e no grupo dos tumores sólidos o TI foi de 7,70 ± 12,55 dias (Tabela 5). UCIOP. No grupo das leucemias/linfomas, 26 evoluíram para óbito (53,10%) e no grupo dos tumores sólidos, aconteceram 23 óbitos (46,90%), como indica a tabela 7. Na análise univariada, as variáveis estatisticamente significantes com óbito no grupo geral das internações foram a idade, o sexo, as drogas inotrópicas/vasoativas, a VPM e a sepse e choque séptico (Tabelas 8 e 9). Não foram significantes a GPF e o TI (Tabelas 9 e 10). Os gráficos 2, 3, 4, 5, 6 e 7 mostram as variáveis significantes relacionadas com óbito e os gráficos 8 e 9, as variáveis não significantes. O TI foi dividido em três grupos: no grupo dos não sobreviventes, 15 (30,60%) permaneceram de 0 a 2 dias, 16 (32,70%) permaneceram entre 2 e 7 dias e 18 (36,70%), acima de 7 dias. No grupo dos sobreviventes, 45 (31,82%) permaneceram de 0 a 2 dias, 61 (41,78%) permaneceram entre 2 e 7 dias e 40 (27,39%), acima de 7 dias (Tabela 10, Gráfico 9). O escore PRISM III foi significante no grupo geral das internações entre sobreviventes e não sobreviventes. Na análise dos sobreviventes, 92 internações (63%) pertenciam ao primeiro grupo, 52 (35,60%) ao segundo grupo e 2 (1,40%) ao terceiro. Não houve internações com escore relativo ao quarto grupo. Entre os não sobreviventes, 17 internações (34,70%) pertenciam ao primeiro grupo; 28 (57,10%) ao segundo; 3 (6,10%) ao terceiro grupo e no quarto grupo uma internação (2%) (Tabela 11, Gráfico 7). Na análise univariada, no grupo das leucemias/linfomas as variáveis significantes foram a necessidade de drogas inotrópicas/vasoativas, a VPM e a sepse e choque séptico (Tabelas 12 e 13, Gráfico 10, 11 e 12). Não significantes foram idade, sexo e GPF (Tabelas 12 e 13). O PRISM III e o TI também não foram significantes (Tabelas 14 e 15). No grupo dos tumores sólidos foram significantes a idade, as drogas inotrópicas/vasoativas, a VPM e o PRISM III (Tabelas 16, 17 e 18; Gráficos 13, 14, 15 e 16). O TI não mostrou significância neste grupo (Tabela 19). Na análise multivariada, as variáveis significantes associadas com o óbito foram sexo, PRISM III, drogas inotrópicas/vasoativas e VPM (Tabela 20). No grupo das leucemias/linfomas, as variáveis significantes foram sexo, drogas inotrópicas e VPM (Tabela 21) e no grupo dos tumores sólidos, foram a idade e a VPM (Tabela 22). Foram admitidos na UCIOP os primeiros casos de TMO, que não foram incluídos na análise geral mas, ainda assim, fizemos descrição destes casos. Foram 6 admissões, sendo duas internações com LLA como neoplasias de base e 4 com neuroblastoma. A idade média neste grupo foi de 81,33 meses, sendo dois pacientes do sexo masculino e quatro do sexo feminino. Os seis pacientes apresentavam GPF na admissão e em cinco houve a necessidade de suporte inotrópico/vasoativo e VPM. Quatro tiveram sepse e um, choque séptico, e quatro receberam alta com vida da unidade. O média do escore PRISM III foi de 13,50 e a média do TI de 8,16 dias. Tabela 1: Causas de admissão na UCIOP segundo o tipo de neoplasia.
Tabela 2: Variáveis quantitativas: idade e TI no grupo geral das admissões.
Tabela 3: Variáveis qualitativas: sexo, GPF, drogas inotrópicas/vasoativas, VPM no grupo geral de admissões.
Tabela 4: Causas das admissões na UCIOP.
Tabela 5: Idade e TI nos grupos de neoplasias: leucemias/linfomas e tumores sólidos.
Tabela 6: Sexo, GPF, drogas inotrópicas/vasoativas, VPM, sepse e choque séptico nos dois grupos de neoplasias: leucemias/linfomas e tumores sólidos.
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