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The
Electronic Journal of Pediatric |
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ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS MAIS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL NA INFÂNCIA
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Carolina Feltrin1, Mauro Batista de Morais2, Dra. Patrícia da Graça Leite Speridião3, & Ulysses Fagundes Neto4 Disciplina de Gastroenterologia
1 Nutricionista do Programa
de Aprimoramento em Saúde, Nutrição
e Alimentação Infantil - Enfoque Multidisciplinar
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Objetivo do ensaio Destacar os índices antropométricos mais utilizados para avaliação do estado nutricional na infância. Através do peso e da estatura, calculam-se os três índices antropométricos preconizados pela OMS: peso/idade (P/I); estatura/idade (E/I) e peso/estatura (P/E); utilizando-se o percentil ou os escores Z. As curvas de crescimento do NCHS, comumente utilizadas em 2000, foram revisadas e sofreram algumas modificações, tal como: inclusão de duas novas curvas de IMC para a faixa etária de 2 a 20 anos. Avaliação Nutricional Avaliar o estado nutricional de um indivíduo ou de uma comunidade é essencial para o estabelecimento de atitudes de intervenção3. Dessa forma, é de fundamental importância a padronização da avaliação a ser utilizada para cada faixa etária, uniformizando assim os critérios empregados pela equipe de saúde1. Uma avaliação completa do estado nutricional inclui: história médica, social e dietética; dados antropométricos; avaliação clínica; e dados bioquímicos2. As medidas mais freqüentemente utilizadas permitem determinar a massa corporal, expressa pelo peso; as dimensões lineares, especialmente a estatura; a composição corporal e das reservas de energia e proteínas estimadas pelos principais tecidos moles superficiais: a gordura subcutânea e a massa muscular2. Avaliação Antropométrica A avaliação antropométrica consiste na análise comparativa entre as dimensões físicas e a composição global do corpo humano. A antropometria tem-se revelado como o método isolado mais utilizado e preciso para o diagnóstico nutricional com relação à população, sobretudo na infância e na adolescência, pela facilidade de execução, baixo custo e inocuidade3. Avaliação do estado nutricional da criança As medidas antropométricas como peso, altura, perímetro cefálico, perímetro braquial e dobra cutânea podem ser analisadas em conjunto com a idade da criança, ou mesmo diretamente o grau de desnutrição através da simples leitura do valor mensurado4. Os métodos bioquímicos utilizam geralmente amostras de sangue e de urina para verificar carências nutricionais específicas3. O exame clínico baseia-se na verificação de sinais nos tecidos epiteliais externos tais como: pele, olhos, cabelo e mucosa bucal - que estariam relacionados com uma nutrição inadequada3. As informações obtidas com os inquéritos de consumo alimentar são importantes na detecção de carências dietéticas específicas, auxiliando principalmente na orientação de programas de suplementação alimentar2. Pela aferição do peso e altura, podem ser calculados os três índices antropométricos mais freqüentemente empregados e preconizados pela OMS: peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E). O comprometimento do índice E/I indica que a criança tem o crescimento comprometido em processo de longa duração (em inglês, “stunting”, que significa nanismo). O déficit no índice P/E reflete um comprometimento mais recente do crescimento com reflexo mais pronunciado no peso (em inglês, “wasting”, que significa emaciamento)1. As classificações antropométricas mais utilizadas e preconizadas pelas Sociedades de Pediatria de São Paulo e Brasileira de Pediatria são as de Gomez e Waterlow3. A OMS propõe uma outra classificação baseada nos índices peso/estatura e estatura/idade, expressos em escores Z para todas as idades9. 1. Classificaçãoes de acordo com o percentual de adequação
É preconizada para crianças menores de 2 anos. Nessa faixa etária, o peso é o parâmetro que tem maior velocidade de crescimento, variando mais em função da idade do que do comprimento da criança, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nessa circunstância. Essa classificação baseia-se no índice de P/I e sexo 3: P/I = peso observado x 100 Peso esperado p/ idade (p50), no qual p50 = percentil 50 do padrão de referência (NCHS)3
Baseia-se nos índices E/I e P/E. É preconizada para crianças de 2 a 10 anos de idade. Nessa fase, o crescimento é mais lento e constante, predominando o estatural, fazendo com que o peso da criança varie mais em função de sua estatura do que da idade 3: E/I = estatura observada x 100 estatura esperada (p50) P/E = peso observado x 100 Peso esperado p/ estatura observada (p50), no qual p50 = percentil 50 do padrão de referência (NCHS) 3 Eutrofia: E/I superior a 95% e P/E superior a 90% do p50. Desnutrido atual ou agudo (wasting): E/I superior a 95% e P/E inferior a 90% do p50. Desnutrido crônico (wasting e stunting): E/I inferior a 95% e P/E inferior a 90% do p50. Desnutrido pregresso (stunting): E/I inferior a 95% e P/E superior a 90% do p503,9.
Recomenda que a classificação nutricional seja feita a partir dos escores Z dos índices de P/E e E/I1. Pode ser empregada para crianças independentemente da faixa etária. A OMS considera desnutridas as crianças com índices inferiores a - 2 escores z abaixo da mediana de referência. Crianças com índices abaixo de - 3 escores z ou menos de 70% de adequação em relação à mediana, ou ainda na presença de edema comprovadamente nutricional, são consideradas desnutridas graves3.
Escore Z = medida observada - média de referência desvio-padrão (para idade e sexo) A análise da relação P/E com relação aos excessos permite classificar o estado nutricional das crianças em duas categorias:
O diagnóstico, nessas situações, poderá ser complementado com o cálculo do índice de massa corpórea (IMC)1. No primeiro trimestre de vida é recomendável considerar, para avaliação do estado nutricional, o aspecto clínico, vitalidade, movimentação, número de micções, evacuações e sono. Coloca-se como norma o ganho de peso médio de ≅ 30g/dia. Caso haja ganho de peso menor ou igual a 20g/dia, estabelece-se a situação de risco nutricional3. Com relação ao ganho estatural, espera-se que, nessa fase, seja superior a 2 cm/mês1. 2. Classificação de acordo com o percentil (curvas de crescimento do NCHS) A curva do NCHS tem sido usada na observação do crescimento infantil, representando a distribuição (geralmente perpendicular) das variáveis mais utilizadas: peso, estatura e perímetro cefálico, relacionados entre si ou com a idade de uma população de referência. Os percentis apresentam uma distribuição uniforme (do 5 ao 95 e atualmente do 3 ao 97) e de fácil interpretação6. Segundo o Comitê de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria (1992), uma criança sadia tende a apresentar curva ponderal constantemente ascendente acompanhando o canal de crescimento. Serão consideradas situações de risco nutricional a ausência de ganho de peso, perda de peso, ganho insuficiente, situação em que a curva é ascendente, apresentando-se, porém, menos inclinada que o percentil 10 e peso inferior à linha do percentil 10 no primeiro atendimento. O acompanhamento do crescimento com a utilização da curva (gráfico) em pelo menos 3 mensurações sucessivas de peso e estatura, com intervalos compatíveis com sua velocidade de crescimento em função da idade, permite-nos aferir se a criança está em processo de desnutrição com tendência de afastamento de seu canal de crescimento, partindo para percentis inferiores. As curvas de crescimento do NCHS de 1977 foram substituídas pelas novas curvas de crescimento de 20008. Após a revisão realizada pelo Centers for Disease Control (CDC), em 2000, as curvas de crescimento do NCHS foram modificadas, sofrendo modificações importantes para uso clínico, como:
As curvas de crescimento revisadas consistem em 16 curvas (8 para meninos e 8 para meninas) que seriam 14 curvas revisadas e introdução de 2 novas (IMC). A curva do IMC para idades de 2 a 20 anos foi desenvolvida a fim de substituir as curvas de P/E que eram limitadas a pré-adolescentes (início da puberdade) abaixo de 11,5 anos e estatura menor que 145 cm para os meninos e abaixo de 10 anos, e estatura menor que 137 cm para as meninas. As curvas de IMC para idade identificam crianças e adolescentes que estão acima do limite superior (> ou= p95) ou risco para obesidade (> ou = p85 e < p95), o ponto de corte para sobrepeso é o percentil 858. Avaliação do estado nutricional de crianças prematuras Ao avaliar o crescimento de crianças nascidas pré-termo e/ou com baixo peso para a idade gestacional, deve-se levar em conta que, se utilizados os mesmos padrões, é provável que tais crianças fiquem durante vários meses abaixo dos níveis aceitos para os nascidos a termo e com peso adequado. Por isso, para esse grupo, é indicado utilizar tabelas e curvas de crescimento próprios, pelo menos até os 24 meses quando então o grupo pré-termo alcança valores similares aos nascidos a termo3. Para bebê pré-termo, durante os primeiros 40 dias de vida, o gráfico de crescimento Hall é comumente usado para avaliar o progresso de ganho de peso. As curvas de crescimento intra-uterino também foram desenvolvidas usando os dados de peso ao nascimento dos bebês nascidos em semanas de gestação sucessivas. Uma vez que a condição do bebê se estabilize e a ingestão de nutrientes totais seja possível, o bebê pode ser capaz de crescer em uma taxa paralela àquelas curvas. Um ganho de peso intra-uterino de 15 g/dia pode ser atingido antes das 38 semanas de gestação2. A curva de crescimento de bebês pré-termo tem o benefício de um fator de correção embutido para a prematuridade, e o crescimento do bebê pode ser seguido em um gráfico através do primeiro ano de idade corrigido. As curvas do NCHS para bebês a termo completo, do nascimento até 3 anos de idade, também podem ser usadas para os bebês pré-termo após 40 semanas de gestação, contanto que a idade seja corrigida (ou ajustada) para a prematuridade2. Avaliação do estado nutricional de crianças com Síndrome de Down Entre as particularidades mais freqüentes associadas a esse transtorno está o baixo tônus muscular, fácies característicos, com as pregas oculares puxadinhas, alargamento dos ossos curtos, formato irregular das orelhas e prega simiesca na palma das mãos. O desenvolvimento psiconeuromotor é sempre atrasado, mas no seu próprio ritmo, a criança vai adquirindo a marcha, a fala, e a escrita10. Para pacientes com Síndrome de Down, devemos utilizar gráficos específicos, com curvas apropriadas, de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com estatura menor e taxas de crescimento mais lentas10. Avaliação do estado nutricional de crianças com paralisia cerebral Crianças com alterações neurológicas graves, particularmente com paralisia cerebral (PC), freqüentemente apresentam deformidades ósteo-esqueléticas, espasmos musculares, deficiência cognitiva, alterações do equilíbrio, convulsões, que praticamente tornam impossível a obtenção do peso e estatura10. Como essas crianças não ficam em pé, nem em extensão, deitados, utilizamos o comprimento de ossos longos para obter uma base para a medida fidedigna da estatura de crianças com PC até 12 anos de idade10. As medidas utilizadas são:
O peso e estatura obtidos devem ser avaliados nas curvas de crescimento do NCHS. Devem ser consideradas, também, as pregas cutâneas triceptal, biceptal, subescapular e suprailíaca, que podem dar uma boa estimativa das reservas nutricionais nessas crianças10. Avaliação do estado nutricional de adolescentes (10 aos 19 anos - OMS) Para o diagnóstico nutricional do adolescente, as medidas antropométricas como peso, altura, circunferências e pregas cutâneas têm sido as mais utilizadas, sendo expressas em percentis ou escores Z. Ao interpretar os dados obtidos na avaliação nutricional, deve-se também considerar critérios de maturação sexual, pois a idade cronológica nesse período assume importância secundária, dada a grande variabilidade individual no processo de maturação3. A relação P/I é um parâmetro atual do estado nutricional e, embora utilize medida facilmente obtida, não distingue a desnutrição atual da pregressa. É um indicador que oferece informações limitadas sobre a composição corporal, e seu coeficiente de correlação declina a partir da puberdade, perdendo seu valor3. O índice P/E não distingue massa magra de massa gorda e, nessa fase da vida, essa informação é muito importante3. O índice E/I é um indicador extremamente útil também na avaliação do adolescente, constituindo-se em uma das medidas de desnutrição crônica3. Para os adolescentes, recomenda-se a utilização do IMC associado à avaliação do índice de E/I e estadiamento puberal de acordo com o método de Tanner. Os adolescentes abaixo do percentil 5 são considerados de risco para desnutrição, acima do percentil 85, risco para sobrepeso e acima do percentil 95, risco para obesidade1. A validade do IMC é baseada na boa correlação que apresenta com a gordura corporal, principalmente a gordura interna. No entanto, não distingue massa de gordura da massa magra, dificultando assim a diferenciação entre o sobrepeso com excesso de gordura daquele com hipertrofia da massa muscular (como é o caso de atletas)3. A prega cutânea é uma medida de adiposidade que permite avaliar a composição corporal. A gordura subcutânea constitui grande parte da gordura corporal total e tem sua proporção variada em função da idade, sexo e grau de adiposidade. As pregas correlacionam-se diferentemente com a gordura corporal total e com percentual de gordura em função do local de aferição. A prega cutânea subescapular correlaciona-se bem com a gordura corporal total, enquanto a prega do tríceps apresenta melhor correlação com o percentual de gordura corporal, especialmente no sexo masculino, e é a prega cutânea de maior validade, sendo um bom indicador de reserva energética, bem correlacionada com gordura corporal e dispondo de referências para todas as idades3. Em pediatria, preconiza-se a utilização das medidas das pregas cutâneas tricipital e subescapular por serem as únicas que possuem valores de referência para a população5. A circunferência média do braço (CMB) é um indicador que pode ser utilizado sozinho ou associado com a prega cutânea do tríceps para avaliar composição corporal. É recomendada quando dados de peso e estatura não são disponíveis3. A circunferência do braço (CB) associada à prega cutânea do tríceps (PCT) fornece valores estimados de massa magra: circunferência e área muscular do braço (CMB e AMB) 5. Referências Bibliográficas
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