The Electronic Journal of Pediatric 
Gastroenterology, Nutrition and Liver
Diseases
 

ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL

INTRODUÇÃO

Por definição, a úlcera péptica gastroduodenal (UPG) consiste em lesão(ões) ulcerada(s) no estômago, chamada de úlcera gástrica, ou no duodeno, chamada de úlcera duodenal ¹. A lesão ulcerada representa uma lesão tecidual mais profundo, que passa da muscular da mucosa, atingindo a submucosa e usualmente, deixando cicatriz na mucosa. As úlceras gástricas, na sua maioria, localizam-se na pequena curvatura. Quando ocorrem no duodeno, cerca de 90% são encontradas no bulbo duodenal ².

Mesmo a UPG sendo uma patologia rara em crianças, a morbidade e as possíveis complicações deixam explícita a necessidade do seu estudo. Não podemos esquecer a sua relação estreita com a infecção pela bactéria Helicobacter pylori.

Em 1983, Warren e Marshall anunciaram a descoberta da bactéria Campylobacter pylori, posteriormente denominada Helicobacter pylori ³. Desde então, estudos apontam-na como causa importante da UPG e mostram o impacto do tratamento da infecção por esta bactéria na história natural da úlcera ⁴.

CLASSIFICAÇÃO

Pertencendo ao grupo das doenças pépticas gastroduodenais podem ser divididas em:

• primárias - ocorrem na ausência de doenças sistêmicas ou contato com substâncias químicas (uso de drogas). Atualmente, associadas à infecção por H. pylori;
• secundárias - listadas na tabela 1.

Nas crianças menores que 10 anos, as úlceras mais comuns são as secundárias. Já nas maiores de 10 anos e adolescentes, a apresentação clínica e a história natural das úlceras pépticas seguem aquelas observadas em adultos ⁵.

Úlcera Gastroduodenal Primária

Como já afirmado, as úlceras pépticas, em geral, têm baixa prevalência na faixa etária pediátrica. Dados de um hospital pediátrico em Dublin, Irlanda, mostram que, em 3 anos, por endoscopia, foram diagnosticadas úlceras duodenais em 16 crianças. Vale ressaltar que a população atendida por este hospital é de aproximadamente 1 milhão de crianças (população infantil da região) ⁴. Em 1987, Murphy e col., realizaram uma revisão de 110 casos de crianças com úlceras duodenais (primárias e secundárias) em um período de 26 anos, de 1960 a 1985, verificando taxas de 3-8:1 caso para os sexos masculino e feminino. Em 46% dos pacientes, houve os primeiros sintomas antes dos 10 anos e 15% antes dos 6 anos de idade. A idade média, no momento diagnóstico, foi 11 anos ⁶. Drumm e col., em 1988, verificaram a incidência de 1 caso para cada 2500 admissões hospitalares. Neste mesmo estudo, nenhuma úlcera péptica primária foi diagnosticada em pacientes menores de 10 anos ⁷.

Cerca de 15% dos indivíduos desenvolverão úlcera péptica primária duodenal ou gástrica em conseqüência da infecção a longo prazo por H. pylori, onde uma média de 92% dos pacientes desenvolverão úlcera duodenal e 69% dos pacientes evoluirão para úlcera gástrica ⁸.

A bactéria Helicobacter pylori é um bacilo gram-negativo pequeno, altamente móvel que coloniza apenas a mucosa do estômago ⁹. Não foi identificado reservatório ambiental. Em países em desenvolvimento, é adquirida precocemente e mais de dois terços das crianças estão infectadas aos 2 anos de idade. A prevalência da infecção por H. pylori parece ser mais baixa entre lactentes amamentados por mães infectadas, o que estaria relacionado com a presença de IgA no leite materno. Já em nações desenvolvidas, somente 10% de todas as crianças serão infectadas por H. pylori aos 10 anos de idade ⁵.

Como fatores de risco para infecção por H. pylori temos: baixa renda familiar, moradia com maior número de pessoas, condições de higiene menos favoráveis e menor nível de escolaridade das mães ¹⁰. Em uma pesquisa, que usou ELISA para documentar anticorpos sistêmicos do tipo IgG específico, houve uma boa correlação entre as evidências sorológicas da infecção por H. pylori e a demonstração desta infecção por métodos microbiológicos e histopatológicos. Ainda neste estudo foi mostrado que 74% dos pais de crianças colonizadas com o H. pylori tinham anticorpos do tipo IgG específicos para esta bactéria. Estas características epidemiológicas são sugestivas de que há transmissão da bactéria entre humanos ¹¹.

A colonização por H. pylori na mucosa gástrica e na metaplasia gástrica no duodeno é apontada como um grande risco para úlcera duodenal. Gormally e col. encontraram úlceras duodenais em 7 de 25 crianças com colonização da mucosa gástrica. A ocorrência foi somente 7,1% das crianças colonizadas por H. pylori quando a metaplasia gástrica está ausente. Assim, verificou-se que a presença de metaplasia gástrica no duodeno é um importante fator de risco para o desenvolvimento de úlcera duodenal ¹².

A partir da infecção, o H. pylori produz uma gastrite crônica superficial envolvendo o antro e o fundo gástrico, freqüentemente, resultando em hipogastrinemia. Mesmo antes da sua descoberta, foi reconhecido que todos os pacientes com UPG primária tinham gastrite crônica superficial. E, embora as úlceras duodenal e gástrica sejam caracteristicamente diferentes, é interessante notar que ambas são associadas com a infecção por H. pylori ⁸.

Esta ação da H. pylori na mucosa gástrica associada a fatores genéticos e à quebra da barreira mucosa vão determinar a patogênese da UPG primária.

A H. pylori comumente usa um ou mais de 3 mecanismos para causar doença no hospedeiro: adesão, invasão e elaboração de toxinas. A urease e o flagelo são elementos necessários para a colonização. Ernst e Gold sugerem que a inflamação da mucosa associada com a persistente infecção por H. pylori ocorre por causa da presença de células Th1 no estômago combinado a um processo inflamatório. As células Th1 e a imunidade mediada podem ser controladas, mas uma resposta Th1 enfraquecida associada ao padrão genético do hospedeiro , a cepas específicas da bactéria e a outros fatores específicos ambientais podem contribuir para a ulcerogênese. As células Th2 teriam o papel de proteção da mucosa e tolerância parcial ¹³.

As células Th2 satisfazem o critério da habilidade para selecionar as respostas de anticorpos IgA protetora da mucosa enquanto inibem a imunidade celular. Há hipótese correntes as quais sugerem que a secreção de IgA no lúmen é largamente responsável por ativar a imunidade. São baseadas no fato que mais de 90% das células B e plasmócitos no tecido gastrointestinal produzem IgA. Nesta revisão, ainda há relato de mecanismo de auto-imunidade no estômago através de células B, células T e respostas inatas. E apesar desta marcante associação com uma resposta auto-imune, deve-se ressaltar que há muita pouca memória imunológica. E ainda, como mecanismo adicional, vemos que a infecção por H. pylori tem influência sobre a apoptose das células gástricas ¹³.

A maioria das cepas podem ser divididas em dois fenótipos distintos baseado na ausência ou presença da toxina vacuolizante (VacA toxin) e os produtos da ilha de patogenicidade Cag (CagPI), uma grande região do cromossomo que codifica genes de virulência. Pessoas infectadas com cepas de H. pylori com o CagPI têm lesão da mucosa mais grave e mais comumente desenvolvem úlcera duodenal e câncer gástrico ¹⁴.

Todas essas teorias são bem descritas para adultos, mas o papel da H. pylori causando úlcera gástrica em crianças e adolescentes é menos conhecido. Em relatos de crianças com ulceração gástrica, a presença da infecção por H. pylori é incomum ⁵.

Em relação à produção ácida, por volta das 24 semanas de vida, a produção máxima está no mesmo nível de crianças e adultos (0,2mEq/Kg) ¹⁵. A úlcera duodenal primária relaciona-se com o aumento dos fatores agressores, com a produção aumentada de ácido clorídrico, enquanto a úlcera gástrica associa-se mais comumente à diminuição da defesa da barreira mucosa, estando a produção ácida normal ou baixa ¹.

O estímulo fisiológico para a secreção ácida são os alimentos. Há fases na secreção de ácido gástrico que são denominadas de fase cefálica, gástrica e intestinal. Na primeira fase, a cefálica, estímulos como discussões, pensamentos, visão, cheiro e gosto podem ser o gatilho para a secreção ácida. Durante a fase gástrica, os estímulos são a distensão gástrica e elementos químicos como aminoácidos, cafeína e álcool. Na fase intestinal, a distensão e produtos do metabolismo de proteínas estimulam a secreção de ácido ¹⁶. Nas crianças com úlcera duodenal a secreção gástrica é aumentada depois de um estímulo máximo. Por não vermos hipersecreção em todas as crianças, outros fatores ainda indefinidos podem ser significantes na etiologia da UPG ¹⁷. Já os pacientes portadores de úlcera gástrica, em geral, apresentam secreção diminuída de ácido. Usualmente, têm pangastrite ou gastrite atrófica (esta mais comum em adultos) com diminuição do número de células parietais, o que impede o aumento da acidez, mesmo na presença de hipergastrinemia. ¹.

A mucosa serve como uma barreira à pepsina luminal e ao ácido clorídrico. Há evidências que os distúrbios da produção do muco gastroduodenal e da secreção de bicarbonato atuem na patogênese da úlcera, mas estes estudos são insuficientes em crianças ¹⁸.

Não há confirmação entre a correlação sobre os sintomas específicos e a infecção por H. pylori. Reifen e col. mostraram que não há esta correlação ¹⁹. Contudo, há estudos que tentam descrever sintomas específicos para úlcera.

Na UPG primária, as principais manifestações clínicas são a dor abdominal, os vômitos e os sinais de hemorragia digestiva alta (hematêmese ou melena). Em 1987, Drumm e col. viram que em 36 pacientes, dos quais 19 crianças eram portadoras de UPG primária, foi constatado que 90% apresentavam dor abdominal, melena em 37%, vômitos isolados em 10% e hematêmese em 5% ⁷.

Quando 15 crianças portadoras de úlcera duodenal foram estudadas, em 1998, foi visto que todas as 15 tinham dor abdominal, destas, treze acordavam à noite com dor e em 10, esta dor era aliviada após a alimentação, três tinham vômitos e outras 3 hematêmese e 6 apresentavam melena. ⁴.

Em relato de 22 casos, por Kawakami e Camargo, foi verificado que, em 89% das crianças, a dor era epigástrica, em 42%, do tipo queimação, em 63%, diária e em 42%, noturna ²⁰. Ao apresentar 13 casos, Carvalho e Penna, também destacam a localização epigástrica ²¹. Tomomasa e col. mostram que a dor abdominal é 86% sensível, mas 21% específica, com valores preditivo positivo próximos de 21% e negativo de cerca de 87%. Já outros fatores como a história familiar, vômitos e sangramento eram mais específicos apresentando cerca de 95%, 74% e 98% de especificidade, respectivamente ²²

Úlcera Péptica Gastroduodenal Secundária

Fazem parte das alterações clínicas de uma doença de base ou são decorrentes de algum fator precipitante ou ulcerogênico, exceto a infecção por H. pylori. Como principais condições associadas temos:

• stress - a prevalência em crianças portadoras de úlceras relacionadas com stress é desconhecida. É comumente vista em pacientes hospitalizados ¹⁸. Fatores de risco como insuficiência respiratória, coagulopatias, hipotensão, sepse e falência hepática são associados com sangramento gastroduodenal por úlceras ²³. Asfixia perinatal, parto traumático e sepse nos recém-nascidos são considerados causas de úlcera gástrica ou duodenal. Em crianças maiores, observamos como etiologia: acidentes automobilísticos, grandes procedimentos cirúrgicos, traumatismos crânio-encefálicos, queimaduras e sepse²⁴.
• Medicações:

1. corticoesteróides - embora um mecanismo potencial de base não seja conhecido, há hipóteses sobre um efeito inibitório local na produção de prostaglandinas e muco ²;
2. antiinflamatórios não-hormonais (AINHs) - acredita-se que há lesão da mucosa gástrica diretamente através de efeitos irritantes e também indiretamente por inibir a síntese de prostaglandinas ².

• Patologias:

1. doença de Crohn - ulceração mucosa é encontrada em 25-40% das crianças e adultos. Sintomas do trato gastrointestinal superior são comumente relatados nestes pacientes ¹⁸;
2. gastrite eosinofílica - a ulceração mucosa é rara ¹⁸;
3. doença de Ménétrier - apresenta-se comumente com sintomas sugestivos de obstrução de trato gastrointestinal: náuseas e vômitos. Ulceração mucosa é raramente descrita nesta condição ¹⁸;
4. gastrite auto-imune e gastrite varioliforme - a presença de anticorpos sistêmicos contra células do antro produtoras de gastrina ou células parietais. Apresenta-se mais frequentemente como gastrite atrófica. Rara em crianças¹⁸;
5. púrpura de Henoch-Schönlein - a úlcera duodenal é raramente vista como complicação ²⁵.

A úlcera péptica secundária tem sintomas mais marcantes como sangramento e/ou manifestações clínicas decorrentes da perfuração do trato gastrointestinal ⁷.

DIAGNÓSTICO

A endoscopia é o único método para o diagnóstico acurado de UPG em crianças. No entanto, para o diagnóstico de H. pylori, a nodularidade no antro é uma característica específica, mas não sensível, indicativa desta infecção em crianças ⁵. Consensos recomendam que múltiplas biópsias devem ser obtidas no antro e corpo para análise por histologia e/ou por outros métodos^26,27.

Em relação à histologia, a H. pylori pode ser reconhecida com as colorações de hematoxilina-eosina e outras complementares como Giemsa, Genta, Gimenez, Whartin-Starry silver, creosil-violeta. A possibilidade de rever estes fragmentos a qualquer hora é uma grande vantagem da histologia ⁹.

O risco de sobrecrescimento ou contaminação, faz da cultura o método menos sensível ⁹.

Testes de atividade da urease são rápidos e simples para detectar a infecção por H.pylori, mas indicam somente a presença ou ausência de infecção ⁹.

A detecção da infecção por H. pylori é importante, já que vai influenciar no prognóstico da úlcera. Logo, anticorpos do tipo IgG são usados com sucesso em adultos, porém, em crianças, a resposta humoral é menor. O teste de uréia no ar expirado parece ser mais acurado em crianças mais velhas que 5 anos de idade, embora parâmetros específicos dos protocolos precisem ser determinados. O teste do antígeno nas fezes tem alta acurácia em adultos, sendo útil para o controle do tratamento ( o antígeno fica negativo dentro de uma semana depois do H. pylori ser eliminado). Sua acurácia na população pediátrica ainda está em testes ⁵.

Temos, ainda, a reação em cadeia de polimerase, que pode ser empregada com sucesso para detectar material genômico da bactéria.

Pela classificação de Sakita, descrita em 1973 e utilizada até hoje, o ciclo de vida da úlcera benigna está dividido em três estágios (fig 1):

• A ("ativo") - caracteriza-se como uma crosta fina no fundo da úlcera. A crosta é suja no estágio A1 e limpa no estágio A2. Durante o estágio A1, o edema nas margens aparecem em volta da úlcera e não há convergência. No estágio A2, o edema nas margens desaparecem e a regeneração epitelial aparece em volta da úlcera, produzindo um halo com eritema. Pode haver convergência;
• H (“healing”): caracteristicamente há uma crosta fina na cratera e regeneração epitelial em volta de uma úlcera diminuída. No estágio H1, ocorre uma tênue crosta. O estágio H2 trata-se de uma úlcera “quase cicatrizada”, quando ocorre uma tênue crosta;
• S (“scarring”): no verdadeiro estágio de cicatrização, nenhuma crosta pode ser observada. No estágio S1, há ainda processo de cicatrização (“cicatriz vermelha”) e neste estágio, o tratamento deve ser continuado devido a instabilidade da úlcera. Quando a hiperemia desaparece completamente e a úlcera é considerada cicatrizada, chamamos de estágio S2 ²⁸.

TRATAMENTO

UPG Primária

A erradicação do H. pylori previne a recorrência da úlcera. Logo, o tratamento deve focalizar a sua erradicação. Kawakami e col. acompanhando durante 6 anos 43 pacientes, mostram que todos apresentaram cicatrização da úlcera com a erradicação do bacilo ³⁰. No consenso europeu, em 2000, há a orientação de que as crianças com diagnóstico endoscópico de úlcera gástrica ou duodenal com H. pylori positivo devem ter a bactéria erradicada ²⁹. Os consensos latino-americano e o NASPGN indicam tratar H. pylori naqueles pacientes com úlcera gástrica ou duodenal em atividade ou, ainda, que tenham história passada de UPG e H. pylori positivos ^26,27.

A aderência ao tratamento é um fator importante na erradicação da bactéria ³¹. Segundo o consenso Maastricht, em 2000, o tratamento deve ser simples, bem tolerado, fácil de ser cumprido e com o mais baixo custo possível ³², meta difícil de ser alcançada tendo em vista os esquemas terapêuticos atuais.

Terapias de primeira escolha, em crianças, incluem um inibidor de bomba de próton mais 2 antibióticos, dentre eles: amoxicilina, claritomicina ou metronidazol ^5,32. Como 2^a escolha, havendo falha no 1º esquema, pode-se usar uma terapia quádrupla com um inibidor da bomba de próton, bismuto, metronidazol e tetraciclina. Se esta terapia falha, pacientes devem ser encaminhados para atendimento por especialista e cultura com antibiograma deve ser pensada ³².

Chang e col. conduziram uma pesquisa na Internet para acessar o nível de conhecimento entre médicos sobre a infecção por H. pylori e o manejo mais comum desta infecção. Quanto ao tratamento, foi concluído que 56% dos médicos escolhiam tratar seus pacientes com um inibidor da bomba de prótons, claritromicina e amoxicilina e 22% associavam o metronidazol ao inibidor da bomba de prótons e à claritromicina dentre outros esquemas usados, estes em menores proporções ³³. Boyanova e col. encontraram resistência ao metronidazol em 15,8% dos pacientes estudados, à claritromicina em 12,4% e nenhuma resistência à amoxicilina ³⁴. Esta resistência ao metronidazol é uma importante causa de falência aos esquemas onde esta droga está presente. A claritromicina é uma droga com resistência em ascensão ². Estudos recentes falam sobre a resistência à amoxicilina. van Zwet e col. relatam que a resistência à esta droga pode ser transferida para cepas, contribuindo para um futuro aumento desta resistência ³⁵.

O tratamento inicial, com terapia tripla, deve ser dado 2 vezes ao dia por 1 a 2 semanas ³¹.

As doses são listadas na tabela 2.

Não há relatos sobre efeitos colaterais tóxicos em crianças durante o tratamento da infecção por H. pylori.

Bermejo e col. relatam que os fatores como o fumo, o tamanho da lesão ou o antecedente de ingestão esporádica de AINEs não tem influência alguma na cicatrização da úlcera, já a erradicação da H. pylori favorece esta cicatrização ³⁶. Há poucos estudos mostrando esta evolução na úlcera gástrica, já em relação à úlcera duodenal encontramos mais relatos ³⁷.

UPG Secundária

• Secreção ácida excessiva (Zollinger-Ellison, hipergastrinemia) - tratamento destas doenças é usualmente direcionado para manter a supressão ácida com doses de agentes anti-secretores (antagonistas H2 e inibidores da bomba de prótons). No caso de gastrinomas, ablação cirúrgica, vagotomia e ressecção gástrica fazem parte do tratamento ¹⁸;
• Gastroenterite eosinofílica, doença de Ménétrier - tratamento com cromolin sódico e/ ou prednisona tem sido demonstrado ser moderadamente efetivo. Há relatos sugerindo tratamento da infecção por H. pylori devido a freqüente associação desta com a doença de Ménétrier ¹⁸;
• Stress - profilaxia com supressores da secreção gástrica ácida é efetiva para reduzir a freqüência de sangramento de úlcera por stress ²;
• Antiinflamatórios não-hormonais (AINHs) - administração concomitante de Omeprazol ou bloqueadores H2 podem evitar ulceração gastroduodenal em adultos que recebem AINHs. O impacto dos inibidores da ciclooxigenase 2 e liberadores de óxido nítrico ainda não foi bem estudado ²;
• Outras causas - na doença de Crohn, púrpura de Henoch-Schönlein, gastrite auto-imune e gastrite varioliforme, o tratamento da doença de base tem maior contribuição na cura da úlcera associada a estas doenças. Não há evidências que o tratamento da infecção por H. pylori tenha influência no prognóstico das lesões ulceradas secundárias a estas doenças ².

Seguimento Pós-Tratamento

A erradicação do H. pylori pode ser confirmada por biópsia nos casos de úlceras gástricas e duodenal complicada ³².

Nos casos sem complicações, podemos usar testes não invasivos como o teste da uréia marcada com C3 no ar expirado, que é muito específico e sensível para o diagnóstico de H. pylori no seguimento após o tratamento ³¹. Outra alternativa é a pesquisa do antígeno da H. pylori nas fezes. Estas pesquisas devem ser feitas em 4 a 6 semanas após o fim do tratamento ^27,32. Drogas antisecretoras e inibidores da bomba de prótons, em particular, devem ser descontinuados pelo menos 1 semana antes dos exames ³².

COMPLICAÇÕES

Em 1966, Raffensperger e col. revisaram 80 pacientes do período neonatal até os 16 anos os quais tinham diagnóstico de úlcera péptica em um período de 28 anos. Concluíram que estas complicações são relativamente infreqüentes dos 13 meses aos 11 anos e que por volta dos 12 anos de idade, estas complicações comportam-se clinicamente como nos adultos ³⁸.

Kawakami e col., revisaram 43 pacientes acompanhados, nos quais as complicações da úlcera estavam presentes em 48,8% dos pacientes, ocorrendo hemorragia digestiva alta em cerca de 44% e obstrução gastroduodenal devido à estenose pilórica ou duodenal em 4,7%. Dos 19 pacientes que apresentaram hemorragia digestiva, 16 tinham anemia e 11 deles necessitaram de hemotransfusão, mas nenhum paciente precisou de procedimentos hemostáticos por via endoscópica ³⁰.

Em 2002, Mohta e col. publicaram um relato de perfuração em úlcera duodenal em um menino de 3 anos corrigida por reparo cirúrgico. Estes pacientes podem apresentar distensão abdominal, dor à palpação abdominal e outras alterações indicativas de peritonite. O RX de abdome pode mostrar imagens sugestivas de pneumoperitônio e o diagnóstico definitivo é usualmente feito por laparotomia exploradora. Há vários métodos de tratamento cirúrgico, entre eles: simples sutura com “retalho” do omento, vagotomia e drenagem, hemigastrectomia ³⁹.

Observa-se que úlceras gástricas não são causas de câncer gástrico, mas a associação entre as duas doenças sugerem que ambos têm fatores de risco e estágios em comum. Contudo, em úlceras duodenais, são vistas condições que protegem pacientes contra câncer gástrico. Hansson e col. concluem que a relação inversa entre a úlcera duodenal e o câncer gástrico sugere que o processo de formação desta úlcera pode modificar o efeito carcinogênico da infecção por H. pylori ⁴⁰.

CONCLUSÃO

Por ser pouco freqüente em crianças, é necessário atenção a todos os aspectos da UPG na tentativa de evitar as complicações desta doença. Principalmente, quando há uma patologia de base, onde a ulceração pode fazer parte do quadro clínico.

Há muitos estudos sobre a H. pylori, porém, não existem tantas publicações sobre UPG, talvez o estudo conjunto da experiência de vários serviços pediátricos possam proporcionar melhores opções para o manuseio destes pacientes.

Tabela 1

Fig 1(²⁸)

Tabela 2 (²⁶).

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