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Efeito do zinco e da vitamina A na diarréia aguda e persistente: metanálise dos dados Izabela Furtado de Oliveira Rocha(1); Patrícia da Graça Leite Speridião (2); Mauro Batista de Morais (3)
1. INTRODUÇÃO De acordo com o Guia da OMS (Organização Mundial de Saúde) (2005) sobre o tratamento da diarréia, esta patologia pode ser drasticamente reduzida através de duas medidas importantes: a nova formulação do SRO (Soro de Reidratação Oral) e a suplementação de zinco, responsável por diminuir a duração e gravidade da diarréia. Essa nova formulação do SRO contem menor concentração de glicose e sal, que previne a desidratação e a necessidade de terapia intravenosa além de reduzir as perdas fecais. A composição desse novo SRO e àquela criada em 1975 (que era utilizada até então) estão dispostas na tabela 1. Tabela 1: Composição do SRO (Solução de Reidratação Oral) segundo a OMS de 1975 e de 2002, levando em consideração os teores de carboidratos (CHO), sódio (Na), potássio (K), cloro (Cl) e osmolaridade (mOsmol/L)
O tratamento deve ter como objetivo prevenir e/ou tratar a desidratação e oferecer por um período de 10 a 14 dias suplementação de zinco, para reduzir a gravidade dos episódios e a sua incidência durante um intervalo de tempo de 2 a 3 meses, além de uma alimentação adequada, capaz de suprir as necessidades nutricionais da criança (OMS, 2005). Os tipos de tratamento citados nesse Guideline incluem a diarréia sem desidratação, com alguma desidratação e com desidratação grave (todos dentro da população pediátrica). As características do tratamento estão descritas na tabela 2. Tabela 2: Características do tratamento da diarréia em crianças, levando em consideração a presença ou não de desidratação e a intensidade da mesma.
A deficiência de zinco é difundida entre crianças em países em desenvolvimento, incluindo a maior parte da América Latina, África, Oriente Médio e sul da Ásia (BAHL, et al, 2001) Segundo a OMS (2005), numerosos estudos têm mostrado que a suplementação de zinco (utilizando a dosagem de 10 a 20mg por dia até cessar o quadro) reduz drasticamente a gravidade e a duração da diarréia em crianças menores de 5 anos de idade. Além disso, a utilização dessa mesma dosagem por um período de 10 a 14 dias reduz a incidência dessa patologia por um período de 2 a 3 meses. De acordo com OMS/Unicef (2004) 12 estudos avaliaram o impacto da suplementação de zinco no manejo da diarréia aguda. Desse número, 11 mostraram redução da duração dos episódios de diarréia, e 5 avaliaram o volume e a freqüência das evacuações. Os dados desses 12 trabalhos demonstraram que a suplementação de zinco durante e até cessarem os episódios de diarréia (com dosagem de 20mg de zinco por 5mL ou 20mg na forma de sulfato, gluconato ou acetato) têm impactos benéficos no curso clínico da diarréia aguda, reduzindo tanto a duração quanto a gravidade da doença. Segundo a mesma referência bibliográfica (OMS/Unicef, 2004), alguns estudos comprovaram que a dosagem de 10 a 20mg de zinco (sendo 10mg para crianças com até 6 meses de vida) por um período de 10 a 14 dias reduziu o número de episódios de diarréia nos 2 a 3 meses seguintes. Isso demonstra poder curativo e profilático do zinco sobre a diarréia. Em trabalho publicado por Sena e Pedrosa (2005) há citação a respeito dos efeitos benéficos da suplementação de zinco feita de maneira isolada ou em conjunto com outros nutrientes, realizada principalmente em situações de dieta com baixa quantidade de alimentos-fonte (principalmente de alimentos de origem animal) ou rica em fatores antinutricionais (como o fitato), em crianças com retardo no crescimento ou em presença de diarréia persistente e em casos de baixa concentração plasmática desse mineral. Em estudo publicado por Borges et al. (2007) há relato do papel do zinco no crescimento e sistema imunológico, principalmente na redução de processos infecciosos, como diarréia e pneumonia. Em relação à diarréia, esse mineral mostra-se eficaz no tratamento pela redução dos episódios e da gravidade. Outro fator importante citado por Borges et al. (2007) foi a existência de um ciclo vicioso entre a deficiência de zinco e a ocorrência de diarréia. Com a presença de diarréia há perdas intestinais de zinco, que associada com uma dieta de teor deficiente e/ou reduzida biodisponibilidade resulta em baixos teores séricos, e esse quadro acaba por agravar ainda mais o quadro diarréico. Segundo Sena e Pedrosa (2005) deve-se destacar que a forma de suplementação do zinco também é importante para garantir o seu sucesso terapêutico. No caso do sulfato de zinco, este apresenta uma solubilidade adequada, mas modifica as características sensoriais do alimento, comprometendo a sua aceitabilidade. Em relação ao óxido de zinco, este é insolúvel, havendo precipitação em líquidos além do uso limitado em alimentos sólidos. Já o gluconato de zinco estabilizado com glicina, possui biodisponibilidade semelhante ao do sulfato, não modifica as características organolépticas dos alimentos e é considerado de baixo custo. De acordo com o manual de tratamento da diarréia, da OMS (2005), essa doença também pode causar deficiência de vitamina A, assim como ocorre com o zinco. Crianças com diarréia aguda ou persistente podem rapidamente desenvolver lesões oculares, como por exemplo, xeroftalmia em decorrência ao déficit dessa vitamina. Esse quadro torna-se ainda mais grave quando ocorre durante ou logo após uma infecção por sarampo ou em crianças que já se apresentam desnutridas. Segundo Ferraz et al. (2007) essa deficiência, mesmo na forma subclínica, causa aumento de morbimortalidade infantil em função de um aumento no número de casos de infecção respiratória e de um aumento da gravidade dos episódios de diarréia. Outro fator importante citado por Ferraz et al (2007) é que o zinco possui um importante papel no metabolismo da vitamina A, pois participa do processo de síntese de proteína ligadora de retinol e, conseqüentemente, da mobilização hepática de retinol. Assim, a deficiência de zinco pode contribuir para o desenvolvimento da hipovitaminose A, mesmo na presença de reservas hepáticas adequadas dessa vitamina. Em casos de deficiência desse micronutriente recomenda-se suplementação oral com 5.000 U.I. para menores de 6 meses; 100.000 U.I. para faixa etária de 6 a 12 meses e 200.000 U.I. entre 12 meses e 5 anos (OMS, 2005). 2. OBJETIVO Destacar da literatura a atuação do zinco e da vitamina A no tratamento e prevenção das diarréias aguda e persistente em pacientes pediátricos. 3. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliográfica baseada em um levantamento da literatura entre os meses de agosto de 2007 a fevereiro de 2008. Utilizaram-se as seguintes expressões no momento da procura de trabalhos publicados: “diarrhea”, “acute diarrhea”, “persistent diarrhea”, “zinc”, “zinc supplementation”, “vitamin A”,. Os sites usados foram: www.scirus.com; www.scielo.br, www.pubmed.gov e www.periodicos.capes.org.br. Esse trabalho levou em consideração dados referentes aos últimos 5 anos de publicações científicas tanto em nível nacional como internacional. Alguns critérios de exclusão utilizados foram os casos de revisão de literatura, quando os trabalhos relacionam variados agentes etiológicos à diarréia e a atuação do zinco nesses diferentes causadores dessa doença, não relacionando a dosagem do mineral à sua efetividade no tratamento. 4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 4.1 Diarréia Diarréia pode ser descrita como uma desordem hidroeletrolítica resultante de anormalidades funcionais do tubo digestivo, que resulta na diminuição da absorção ou aumento da secreção de água e eletrólitos (OLIVEIRA, 2003). Essa perda de líquidos e eletrólitos pode levar a um quadro clínico de desidratação grave e choque (hipovolêmico e/ou séptico) (BRANDÃO, et al., 2005). Outra definição, proposta pela OMS (2005) no “The Treatment of Diarrhoea”, diz que diarréia é a perda não usual de água através das fezes por pelo menos 3 vezes em um período de 24 horas. Mas a consistência das fezes é um fator mais relevante do que a freqüência das evacuações. Os aspectos etiológicos que envolvem as enfermidades diarréicas são virais, bactérias e parasitárias. Os agentes bacterianos assumem maior importância nos países em desenvolvimento, enquanto que os agentes virais são mais relevantes em países desenvolvidos. A significância desses agentes está diretamente ligada às condições higiênico-sanitárias da população (INFORMES TÉCNICOS INSTITUCIONAIS) Segundo dados da OMS (2005), em 2003 aproximadamente 1,87 milhões de crianças com idade inferior a 5 anos morreram em decorrência da diarréia, sendo que 8 em cada 10 casos estavam nos primeiros 2 anos de vida. Nos países em desenvolvimento a doença diarréica continua sendo um importante problema de saúde pública, principalmente no caso de crianças com idade inferior a 5 anos, com 1,4 bilhões de episódios anuais. No Brasil, a mortalidade por doenças diarréicas nessa faixa etária é de 6,9%, sendo a região Nordeste a mais afetada (BALLESTER, ESCOBAR, GRISI; 2002; PONTUAL, FALBO, GOUVEIA; 2006). No Nordeste brasileiro e no interior de Pernambuco a diarréia ainda é a primeira causa de hospitalizações entre as crianças, as únicas exceções estão nos municípios da Região Metropolitana do Recife, onde a diarréia cede a principal posição para as pneumonias. Isso mostra que a diarréia pode ser considerada como um grave problema de saúde pública no Brasil. (VANDERLEI, SILVA; 2004). 4.2 Tipos de diarréia A diarréia pode ser classificada em aguda ou persistente: 4.2.1 Diarréia Aguda A diarréia aguda é uma etiologia presumivelmente infecciosa (viral, bacteriana ou parasitária) que provocada má-absorção de água e eletrólitos, aumento do número de evacuações e do volume fluido fecal, acarretando depleção hidrossalina. Sua duração é igual ou superior a 13 dias (PONTUAL, FALBO, GOUVEIA; 2006). Entretanto, Maranhão (2001) citando a Organização Mundial de Saúde (1988) define diarréia aguda como a alteração repentina do hábito intestinal, caracterizada pela ocorrência de três ou mais evacuações líquidas em 24 horas ou uma única semilíquida contendo muco e/ou sangue em 12 horas, cuja duração total não excede o período de 15 dias. Sua prevalência está na infância e é observada com maior freqüência nas crianças de tenra idade. O impacto dessa doença é tanto maior quanto menor a idade da criança acometida, seja no número de episódios por criança ao ano, seja nas taxas de hospitalização (OLIVA et al., 1997). O principal causador desse tipo de diarréia em países desenvolvidos é o rotavírus; já nos países em desenvolvimento as bactérias ocupam local de destaque (PONTUAL, FALBO, GOUVEIA; 2006). De acordo com Reis et al. (2003) outras causas da diarréia aguda são alterações da ingestão alimentar, uso de fármacos como antibióticos, hidróxido de magnésio, bloqueadores ganglionares, colchicina, quinidina, digital, dentre outros. Nos pacientes com diarréia aguda, os fatores prognósticos ligados ao óbito são a desnutrição (destacada como um dos principais), seguida pela ausência de aleitamento materno e faixa etária inferior de seis meses. Outro ítem de pior prognóstico para esses pacientes hospitalizados é a presença de infecção grave ou sepse, particularmente quando associada à doença respiratória (BRANDÃO et al., 2005). Alguns efeitos sistêmicos encontrados são: depleção de água e sal, hemoconcentração, desidratação hipertônica, hipocalemia, alteração do equilíbrio ácido-básico com diminuição do bicarbonato, acidose metabólica, diminuição da tensão arterial, taquicardia, choque, insuficiência renal funcional e, até mesmo, insuficiência renal aguda (REIS, et al., 2003). 4.2.2 Diarréia Persistente A diarréia persistente consiste em episódio de início agudo de etiologia presumivelmente infecciosa, com duração igual ou superior a 14 dias (WAETGE et al., 1996). Sua ocorrência é mais freqüente em crianças com baixa idade, especialmente abaixo dos 2 anos, com pico de incidência ao redor dos 6 meses. Através desse conceito é possível excluir os casos de início insidioso, evolução crônica e/ou recorrente com características de processos de má absorção determinados por doenças hereditárias, doença celíaca, síndrome da alça cega, síndrome do intestino curto dentre outras (BALLESTER, ESCOBAR, GRISI; 2002). Essa diferenciação de dias justifica-se pelo fato de que as taxas de mortalidade observadas em crianças com diarréia elevam-se de 0,8% para 14% quando a duração é superior a 2 semanas. (FERNANDES, FAGUNDES-NETO; 2003; OLIVA, 2001). A prevalência da diarréia persistente ainda não é definitivamente conhecida, mas alguns trabalhos mencionam que de 3 a 20% dos episódios de diarréia aguda tornam-se persistentes (FERNANDES, FAGUNDES-NETO; 2003) Trabalhos realizados em Bangladesh, Brasil, Índia e Nepal mostraram que 36 a 56% das mortes relatadas por diarréia foram associadas a episódios persistentes (ANDRADE, GOMES, FAGUNDES-NETO; 1999). Em relação à fisiopatologia da diarréia persistente, segundo Ballester, Escobar, Grisi (2002), engloba alterações estruturais e funcionais da mucosa intestinal, aumento da permeabilidade da mucosa, desequilíbrio da microflora intestinal, ação de enteropatógenos e disfunções do sistema imunológico. Dentre os agentes enteropatogênicos encontrados nas fezes de lactentes com diarréia persistente, segundo Fernandes e Fagundes-Neto (2003), pode-se destacar Shigella, Salmonella, E. coli enteroagregativa, E. coli enteropatogênica clássica (EPEC), G. lamblia, Criptosporidium e rotavírus 4.3 Zinco O zinco é considerado um elemento-traço. Suas necessidades diárias em crianças, segundo as DRI (Dietary Reference Intakes) (2001) são de 2 e 3 mg/d para lactentes de 0 a 6 meses e de 7 a 12 meses respectivamente, e de 3 e 5 mg/d para crianças de 1 a 3 e de 4 a 8 anos respectivamente. Suas principais fontes alimentares são as ostras e outros animais marinhos, carnes em geral, germens de cereais, fígado de vitela e castanhas. O teor de zinco dos cereais depende do grau do seu refinamento. O leite tem baixo teor desse mineral, porém, os queijos duros possuem uma concentração maior (BIESALSKI, GRIMM, 2007). A deficiência de zinco, como descrito por Sena e Pedrosa (2005), tornou-se um problema nutricional que abrange tanto países desenvolvidos como em desenvolvimento e envolve várias etiologias, dentre elas ingestão dietética insuficiente, diminuição da absorção ou aumento da excreção urinária (por fatores antinutricionais presentes nos alimentos, cirurgias no intestino, síndromes de má-absorção, doenças renais, doenças hepáticas crônicas, dentre outras). Dentre as suas funções pode-se destacar o fato dele ser componente de metaloenzimas e estabilizador de polissomos durante a síntese protéica e de membranas para a circulação de elementos celulares. Além disso, é essencial para a mobilização hepática da vitamina A. É essencial para o crescimento e replicação celular, maturação sexual, fertilização e reprodução. Atua sobre o paladar e o apetite, e por fim, apresenta funções fagocitária, celular, reprodutiva e imunitária (WAITZBERG, 2001). A função imunológica desse mineral baseia-se, em parte, no seu papel como co-fator da timolina (o hormônio do timo), responsável por regular a conversão dos timócitos em linfócitos-T ativos. Além disso, a timolina afeta a taxa de proliferação desses linfócitos, via síntese de DNA e/ou de interleucina 2 (BIESALSKI, GRIMM, 2007). Segundo Sena e Pedrosa (2005) o zinco estimula a atividade de enzimas envolvidas no processo de mitose, como a DNA e a RNA polimerase, timidina quinase, desoxiribonucleotidol terminal transferase e ornitina descarboxilase Em relação à função de crescimento exercida pelo zinco, isso se deve a sua participação em diversos processos celulares como co-fator de enzimas, influenciando sobre a expressão gênica por meio de fatores de transcrição. Várias enzimas associadas á síntese de DNA e RNA são metaloenzimas dependentes de zinco, dentre elas a RNA-polimerase. Além disso, esse metal tem influência na regulação hormonal da divisão celular, principalmente via hormônio do crescimento (GH) e fator I de crescimento dependente de insulina (IGF-I) (SENA, PEDROSA; 2005). 4.4 Vitamina A As necessidades pediátricas dessa vitamina, segundo as DRI´s (2001), são de 400 e 500μg/d para lactentes de 0 a 6 meses e de 7 a 12 meses respectivamente, e de 300 e 400μg/d para crianças de 1 a 3anos e de 4 a 8 anos respectivamente. Os principais alimentos-fonte de vitamina A são o fígado e outras vísceras, os peixes enguia, atum e arenque, leite e laticínios (especialmente os queijos), os ovos e os vegetais amarelo-alaranjados, como a cenoura e a abóbora (BIESALSKI, GRIMM, 2007). As funções fisiológicas da vitamina A incluem manutenção da visão normal, crescimento e desenvolvimento ósseo, diferenciação do tecido epitelial e células ósseas, reprodução, estabilidade de membranas, proliferação e diferenciação celular e integridade do sistema imune (WAITZBERG, 2001). O β caroteno (considerado a pró-vitamina A) tem função antioxidante, pois combate a formação dos radicais livres no organismo (BIESALSKI, GRIMM, 2007). Diante da gravidade da diarréia, considerada um importante problema de saúde pública, que depende da integridade do sistema imunológico para ser amenizada ou até mesmo solucionada e da forte atuação do zinco e da vitamina A sobre a imunidade celular, é que se faz necessário pesquisar a eficácia e a influência desses dois nutrientes no tratamento da diarréia aguda e persistente. 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram utilizados ao total 22 artigos dispostos na tabela 3, que levaram em consideração o tipo de estudo realizado, o local de execução, população analisada e a sua faixa etária, métodos de suplementação e tempo para o tratamento das diarréias aguda ou persistente. As letras colocadas em parêntese (“P” ou “N”) indicam se o resultado do trabalho foi positivo (P) ou negativo (N). Tabela 3: Artigos científicos de 2002 a 2007 referentes à avaliação do efeito do zinco e/ou vitamina A sobre os episódios de diarréia aguda ou persistente.
1 crianças de 0 a 12meses receberam 50.000 IU de vitamina A e 20mg de sulfato de zinco; crianças de 1 a 10 anos receberam 100.000 IU de vitamina A e 40mg de sulfato de zinco. 2 crianças de até 12 meses receberam 5mg de zinco, já as que possuíam de 13 a 36 meses receberam 10mg 3 vit A= 20.000 IU (crianças < 1ano) e 45.000 IU (crianças > 1ano); zinco = 20mg/d 4zinco = 15mg = 6-12meses e 30mg = 12 a 60 meses
5 xarope de zinco= 10mg de zinco (crianças de 6 - 11 meses) e 20 mg de zinco (12 - 35 meses); cápsula de vit A = 20.000 IU (crianças < 1ano) e 45.000 IU (crianças > 1ano) 6 xarope de zinco= 15mg de zinco (crianças de 6 - 11 meses) e 30mg de zinco (12 - 35 meses) e quantidade de SRO = 40mg/L (grupos 2 e 3) Apesar do que foi descrito por Ferraz et al. (2007), referindo-se ao fato de que a deficiência de zinco pode resultar em déficit de vitamina A devido a participação desse mineral na síntese de proteína ligadora de retinol, percebeu-se que apenas 22,7% dos estudos avaliados fez a suplementação de ambos os nutrientes, sendo que 77,3% fizeram suplementação apenas de zinco (tabela 4). Tabela 4: Número e porcentagem de trabalhos que associaram a suplementação de zinco e vitamina no combate a diarréia aguda e persistente.
De todos os trabalhos presentes na tabela 3, 59,1% indicaram efeito positivo do zinco e/ou da vitamina A sobre a diarréia aguda ou persistente, contra 40,9% referindo efeito negativo (conforme tabela 5) sendo esse, um resultado satisfatório no combate às diarréias. Tabela 5: Número e porcentagem de trabalhos que apresentaram efeito positivo e negativo do zinco e/ou vitamina A sobre o controle da diarréia aguda ou persistente.
Mediante a análise da tabela 3 pode-se perceber que os trabalhos que tiveram efeito positivo em relação à diarréia aguda ou persistente também demonstraram maior amplitude da faixa etária estudada. Tais pesquisas tiveram um público de crianças com idade de 2 a 59 meses, como preconizado pela OMS (2005) que recomenda a suplementação de zinco com até 5 anos de vida. Já os trabalhos com resultado negativo tiveram abrangência de crianças de 1 a 35 meses de vida. Percebe-se que alguns trabalhos também oferecem, juntamente com a suplementação de zinco e/ou de vitamina A, multivitamínicos e SRO. Tal conduta pode ter sido tomada devido a grandes perdas de micronutrientes que ocorrem nos episódios de diarréia (CARVALHO, 2003), havendo, portanto necessidade de reposição dos mesmos (BALLESTER, ESCOBAR, GRISI; 2002). Mas, no trabalho de Luabeya et al (2007) a suplementação de vitamina A somada a de zinco quando comparada a suplementação desses dois nutrientes acrescidos de cobre, iodo, ferro e outras vitaminas não demonstrou diferenças estatisticamente significantes no controle da morbidade por diarréia e doenças respiratórias tanto no grupo de crianças infectadas por HIV, quanto nas não infectadas com mãe soropositivo ou soronegativo. Nesse caso, a utilização de diversos micronutrientes não resultou em melhora do quadro patológico avaliado. O trabalho de Valery et al (2005) foi desenvolvido com aborígenes e houve suplementação de zinco e vitamina A (tabela 3). Os resultados demonstraram que tais nutrientes não atuaram de forma positiva no controle da diarréia aguda. Por meio desses achados é possível interrogar que os resultados negativos tenham ocorrido não só pela não eficácia da suplementação desses nutrientes, mas também pelas condições de vida e habitação dessa população que podem agravar ainda mais os quadros diarréicos e dificultar o seu controle. Um achado importante apresentado por Long et al (2006) é de que a suplementação de vitamina A diminuiu a incidência da diarréia em crianças que possuíam casa com chão empoeirado/sujo, mas aumentou no caso de crianças com casa em boas condições higiênico-sanitárias (chão limpo, água encanada e rede de esgoto). Esse resultado mostra-se intrigante, pois essas condições insatisfatórias seriam um fator agravante do quadro diarréico. Em estudo de Brook et al (2005) houve avaliação de duas dosagens distintas de zinco dentro de uma mesma faixa etária (5 e 20mg/dia em crianças de 1 a 6 meses de vida). Os autores chegaram à conclusão de que as quantidades não afetaram a duração da diarréia e que as crianças toleraram bem as duas quantidades avaliadas. Por fim, alguns estudos, como no caso de Gregório et al. (2007) afirmam que além de reduzir os episódios de diarréia aguda, a suplementação de zinco também reduz o custo (em 5%) e os dias de internação (17 horas a menos), considerando um total de 117 crianças avaliadas. 6. CONCLUSÃO Tão importante quanto o manejo do zinco como elemento curativo dos episódios de diarréia é o caráter preventivo que ele apresenta sobre esse tipo de doença, como demonstrado pela OMS/Unicef (2004) e OMS (2005). E para isso é importante que haja a suplementação de 10 a 20 mg/dia de zinco por um período de 2 a 3 meses após cessarem os episódios de diarréia, e a ingestão permanentemente adequada de fontes alimentares de zinco (OMS/Unicef, 2004) para que seja possível atingir as recomendações propostas pelas DRI (2001). Mais trabalhos dentro de grupos populacionais de risco devem ser realizados, como no caso de indígenas e indivíduos imunossuprimidos. 7. REFERÊNCIAS ANDRADE, J. A. B., GOMES, T. A. T, FAGUNDES-NETO, U., Epidemiologia da Diarréia Persistente: Ênfase para E. coli Enteroagregativa, The Elect J Ped Gast Nut Liv Dis, v. 3 n. 1, mar 1999 Acesso em 25. jun. 2007 AWASTHY, S. Zinc supplementation in acute diarrhea is acceptable, does not interfere with oral rehydration, and reduces the use of other medications: a randomized trial in five countries. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. v. 42 n. 3 p. 253-5, mar;.2006 BAHL, R et al. Effect of zinc supplementation on acute diarrhoea J Health Popul Nutr dec; 2001 BAHL, R. et al. Efficacy of zinc-fortified oral rehydration solution in 6- to 35-month-old children with acute diarrhea. J. Pediatr. v. 141 n. 5 p. 677-82. nov; 2002 BALLESTER, D.; ESCOBAR, A. M. U.; GRISI, S. J. F. 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March 2009 Volume 13 Number 1 |
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