The Electronic Journal of Pediatric 
Gastroenterology, Nutrition and Liver
Diseases
 

Prevalência da doença celíaca em candidatos a doadores de sangue em São Paulo - Brasil

Ficha catalográfica

Apresentação

A padronização das teses é uma preocupação antiga na pós-graduação na área da saúde. Nos últimos anos, há um movimento no sentido de alterar a estrutura das teses tradicionais para um modelo que inclua um ou mais artigos a serem enviados para publicação em periódicos especializados.

Na Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina muitos Programas de Pós-graduação adotam como modelo de tese o sugerido por Roether e Braga (2001) ⁱ. Nesta proposta, a tese deve conter: Introdução, Revisão de Literatura, Resultados, Discussão, Conclusões (elementos de texto), Anexos, Referências, Abstract, Apêndice e Glossário (elementos de pós-texto).

A presente tese foi elaborada no modelo aprovado pela Comissão de Ensino e Pós-graduação do Programa de Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da UNIFESP-EPM, sendo constituída por:

1. Fundamentação Científica;

2. Artigo Científico a ser enviado para publicação;

3. Anexos.

Na Fundamentação Científica são abordados os artigos publicados relacionados ao tema em questão, apresentando informações da literatura importantes para a justificativa da pesquisa, além de descrever os métodos utilizados de forma mais detalhada do que é possível em um artigo científico. Apresenta, também, a justificativa e o objetivo do estudo, sendo finalizada com as respectivas referências bibliográficas.

O artigo científico foi formulado segundo as normas do Jornal de Pediatria, um dos periódicos no qual teses de mestrado na área de Pediatria podem ser enviadas para publicação. Neste capítulo foram incluídos o resumo e o abstract, que não foram repetidos em outras seções da tese.

Finalizando o trabalho são apresentados os anexos.

1. Fundamentação científica

1.1 Doença celíaca

A doença celíaca (DC) é uma intolerância permanente ao glúten que se expressa por enteropatia mediada por linfócitos T, em indivíduos geneticamente susceptíveis (Fasano e Catassi, 2001).

Atualmente, é considerada uma doença complexa, além do fator alimentar o fator genético influencia o desenvolvimento da DC. Indivíduos que possuem antígenos de histocompatibilidade DQ2 e DQ8 são susceptíveis a DC. Outro fator que influencia o desenvolvimento da DC está relacionado com a resposta auto-imune caracterizada pela presença de anticorpos dirigidos à enzima transglutaminase tissular (Gentile et al. 2002).  

Em 1997, Dieterich, observando a lise de células de sarcoma humano no soro de pacientes com DC não tratados, identificou a enzima transglutaminase tecidual. Trata-se de uma enzima reparadora de tecidos e está envolvida na adesão celular e no mecanismo de cicatrização, podendo ser encontrada amplamente distribuída em vários órgãos e tecidos, tais como: fígado, pele e mucosa intestinal (Hasson et al. 2002).  Atua como o autoantígeno reconhecido pelo anticorpo endomisial (Sblattero et al. 2000).

A transglutaminase é uma enzima cálcio dependente que catalisa as ligações covalentes entre as proteínas. Atua como catalisador específico para proteínas doadoras de grupos glutamínicos. A gliadina, fração deletéria do glúten é rica em resíduos de glutamina e é um excelente substrato para a transglutaminase (Dieterich et al. 1997).  

Os complexos de proteínas assim criados constituem-se em novos antígenos, que provocam de um lado a formação dos anticorpos antigliadina e antitransglutaminase das classes IgA e IgG e de outro a ativação dos linfócitos T específicos para gliadina, desencadeando uma reação inflamatória pela destruição da mucosa intestinal (Dieterich et al. 1997).

Recentemente com a descoberta de anticorpos específicos para a DC, foi possível demonstrar que a DC é mais comum do que se imaginava permitindo a identificação de pacientes assintomáticos ou com manifestações leves (Catassi et al. 1994).

Marcadores sorológicos com alta sensibilidade e especificidade têm permitido verificar a alta prevalência de DC em vários grupos populacionais ao redor do mundo, e a identificar não só as formas típicas da DC que correspondem à parte visível do "iceberg", mas também a parte submersa (Mäkki e Collin, 1997).

O conhecimento das diversas formas de apresentação da DC permitiu que a mesma fosse distribuída em diferentes categorias, podendo se manifestar das seguintes formas; ativa, silenciosa ou assintomática, latente e potencial (Romaldini e Barbieri, 1999; Sdepanian, Morais e Fagundes-Neto, 1999).

Há duas classes de anticorpos vistos na DC, os anticorpos direcionados contra um fragmento de glúten e outros direcionados contra algum tecido do próprio corpo.

Os testes mais utilizados em rastreamentos sorológicos são: o anticorpo antigliadina IgA e IgG (AGA) determinado pelo método de Elisa. Este anticorpo possui boa especificidade (65-100%) e baixa sensibilidade (42-100%) para IgA e boa sensibilidade (88-100%) e baixa especificidade (52-95%) para IgG; anticorpo antiendomísio (EMA) que é um teste altamente especifico (97-100%) e é realizado pelo método de imunofluorecência, e mais recentemente o anticorpo antitransglutaminase IgA (tTG) que é pesquisado pelo método de Elisa e apresenta uma alta sensibilidade (95-98%) e especificidade (94-95%). Por ser um teste simples sua interpretação não depende do examinador, como é o caso dos anticorpos antiendomisio que é realizado por imunofluorecência .

Com a utilização do anticorpo antitransglutaminase nos anos 90, foi possível verificar a prevalência da DC contribuindo também para reduzir o número de resultados falsos positivos e negativos. Esses marcadores sorológicos possibilitaram a realização de rastreamento de DC nos diversos grupos de riscos e na população geral com, por exemplo, nos doadores de sangue.

Deve-se ressaltar que em nenhum teste sorológico a sensibilidade e especificidade atingem 100%, sendo importante a realização da biópsia de intestino delgado (Hill et al. 2002).

O padrão morfológico típico da biópsia de intestino delgado na DC é a atrofia vilositária total ou subtotal e a hiperplasia de cripta.

1.2 Rastreamento sorológico

Até o final do século passado acreditava-se que a DC fosse essencialmente uma enfermidade de natureza européia. Há cerca de dez anos, mesmo na Europa a DC era considerada menos freqüente do que na atualidade, com prevalência de 1:1000 indivíduos (Feighery, 1999).

No decorrer de três décadas, um número substancial de estudos epidemiológicos foi realizado na Europa para se estabelecer à freqüência da DC. Cada investigação avaliava a incidência da DC, isto é, o número de novos casos em um estudo populacional em um determinado período de tempo.

Um dos primeiros estudos epidemiológicos ocorreu em 1950 e estabelecia a incidência acumulativa da doença na Inglaterra e País de Gales que era de 1:8000 e de 1:4000 na Escócia. O diagnóstico se baseava nos sintomas típicos e testes não específicos, o que tornava a confirmação diagnóstica complicada (Davidson,1950). Em 1960, cientes do aumento crescente da doença, alguns testes mais específicos para má-absorção e biópsia de intestino delgado na faixa etária pediátrica tornaram-se mais disponíveis.

Conseqüentemente, o aumento da incidência da DC começou a ser relatado em estudos na Irlanda, Escócia e Suíça. Em 1970, a incidência da DC estava em torno de 1:450 a 500 (Fasano e Catassi, 2001).

O desenvolvimento de novos testes sorológicos possibilitou uma evolução na prevalência da DC.

Baseados em estudos realizados nos Estados Unidos e Europa, a prevalência da DC na população geral é aproximadamente 1:300 em adultos e 1:80 em crianças (Hill et al. 2005).

Em um rastreamento sorológico envolvendo 17.000 crianças italianas em idade escolar, Fasano e Catassi, encontraram prevalência de 1:184. A experiência européia ensinou que fatores ambientais e genéticos divergem grandemente na apresentação da DC em países vizinhos. Um caso típico é a Dinamarca. Até há algum tempo, a estimativa de incidência se baseava em evidências clínicas, que estava por volta de 1:10000. Ao mesmo tempo a incidência nos países vizinhos, incluindo Suécia e Finlândia que são geneticamente similares, aumentava e diminuía de acordo com a ingestão de glúten na infância.

Subseqüentes estudos sorológicos mostraram que a incidência de DC é freqüente tanto na Dinamarca como na Suécia, que reporta uma prevalência de 1:500 (Fasano e Catassi, 2001).

Com base apenas nos diagnósticos clínicos, a prevalência da DC é considerada rara, ocorrendo em 1:3345 (Green 2001). De qualquer modo, estudos sorológicos realizados têm demonstrado que esta realidade é outra e está em torno de 1:266. Esta prevalência tem sido reportada na maioria dos países europeus, bem como no Brasil, Argentina, EUA, países do norte da África, Ásia e Oceania.

Um grande estudo multicentrico promovido pela Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição (ESPGAN) envolvendo 36 centros de 22 países, forneceu uma importante informação epidemiológica. A incidência média encontrada foi 1 caso para cada 1000 nascidos vivos. Considerando o intervalo de confiança de 95% das freqüências observadas de cada região, verificou-se que não há diferença significante entre os diferentes paises estudados, incidência comparável à encontrada na América do Sul (Polanco, Jasinski e de Rosa,1992).

Catassi et al, em um estudo epidemiológico realizado na Itália, encontrou uma incidência inicial de 1:300 e posteriormente 1:184 (Catassi et al. 1996).

Johnston et al, em 1997, realizando um rastreamento populacional na Irlanda do Norte e encontrou uma prevalência de 1:122.

Na América do Sul, mais precisamente na Argentina, Gomez et al entre janeiro de 1998 e maio de 2000 realizando um rastreamento sorológico em adultos sadios que iriam realizar exame pré-nupcial na região de La Plata encontrou uma prevalência de 1:167, mostrando que é alta a prevalência da DC na área urbana da Argentina (Gomez et al. 2001). Polanco et al, realizaram um rastreamento sorológico na Argentina e no Uruguai e encontraram uma prevalência de DC de um em cada 1000 indivíduos estudados e no Uruguai um em cada 2000 (Polanco et al.1993). No Chile, Guevara encontrou uma incidência de DC em 1:3000 (Guevarra, 2002).

No Brasil, Patresi et al, realizaram estudo na cidade de Brasília com 4405 indivíduos incluindo crianças e adultos, utilizando anticorpo antiendomísio IgA e biópsia de intestino delgado para confirmar o resultado e encontraram uma prevalência de um em cada 275 indivíduos estudados (Patresi et al. 2003).

Estudos de rastreamento para DC em doadores de sangue começaram a ser realizados na década de 90. Na Suécia, Grodzinsky et al, realizaram um rastreamento com doadores de sangue utilizando anticorpo antigliadina, confirmado com biópsia de intestino delgado. Encontraram uma prevalência de 1:256 (Grodzinsky et al. 1996). Trevisol et al, realizaram um rastreamento em doadores de sangue saudáveis com anticorpo antiendomísio, utilizando imunofluorecência indireta com cordão umbilical humano, confirmando a alta prevalência de 1:400 da forma silenciosa da DC na Itália. Destes indivíduos alguns apresentavam algum tipo de manifestação clínica como sintomas gastrointestinais, e deficiência de IgA (Trevisol et al. 1999).

Entre janeiro de 1997 e abril de 1998 na Holanda, Rostami et al, pesquisando DC em doadores de sangue utilizando anticorpo antiendomísio e biópsia de intestino delgado segundo critério de Marsh modificado, encontraram uma prevalência da DC de 1:330 (Rostami et al. 1999). Hovdenak et al, resolveram determinar a prevalência da forma latente da DC,e para tal os testes foram realizados em doadores de sangue utilizando o anticorpo antigliadina IgA e IgG em todos os doadores e anticorpo antiendomísio quando o anticorpo antigliadina fosse positivo. Também foi realizada biópsia de intestino delgado para confirmação do diagnóstico. Nenhum dos indivíduos apresentou sintomas significantes e dados bioquímicos mostraram uma deficiência de ferro em dois candidatos, hipocalcemia em um e baixo nível sérico de zinco em cinco. Este estudo mostrou que a prevalência de DC é de 1:340 na população norueguesa assintomática ou presumivelmente saudável (Hovdenak et al. 1999). Vancikova et al. Realizaram, na República Checa, um rastreamento para DC na população geral utilizando doadores de sangue e em alguns grupos de adultos com doenças autoimunes, osteoporose e infertilidade, num total de 1835 adultos. Encontrando uma prevalência de 0,45% nos doadores de sangue, 0,98% nos pacientes com osteoporose, 2,7% nos pacientes com doenças autoimunes e 1,13% nas mulheres com infertilidade. Este estudo confirmou a prevalência presumivelmente alta na população checa para DC (Vancikova et al. 2002).

Na Turquia, Tatar et al, pesquisando 2000 doadores de sangue com anticorpo antitransglutaminase IgA e IgG e biópsia de intestino delgado segundo critério estabelecido por Marsh, encontraram prevalência de 1:300 mostrando que a prevalência da DC na população turca é relativamente elevada em comparação com o mundo ocidental (Tatar et al. 2004).

Nos Estados Unidos da América, Not et al, realizaram um rastreamento sorológico com doadores de sangue saudáveis e demonstraram que a prevalência encontrada nos EUA (1:250) não difere de estudos realizados no continente Europeu (1). Neste estudo os autores utilizaram os anticorpos antigliadina IgA e IgG e antiendomísio IgA nos doadores que apresentaram anticorpo antigliadina positivo. Devido aos dados confidenciais dos doadores de sangue, Not et al não realizaram a biópsia de intestino delgado (Not et al. 1998).

Em Israel, Shamir et al, estudando 1571 doadores de sangue (1217 homens e 354 mulheres), no período que foi de agosto de 2000 a fevereiro de 2001, utilizando anticorpo antitransglutaminase, antiendomísio e biópsia de intestino delgado para confirmação do diagnostico de DC, encontraram uma prevalência de 1:157. Ainda segundo os autores essa prevalência pode ser considerada baixa, levando em conta que neste estudo a maioria dos doadores eram homens e que a DC é mais freqüente no sexo feminino, na proporção de 2:1 (Shamir et al. 2002).

No Irã, Shahbzkhani et al, pesquisaram 2000 doadores de sangue sendo 1580 homens com média de idade de 35,5 anos, usando como marcador sorológico os anticorpos antigliadina IgA e antiendomísio IgA. Todos os doadores que apresentaram sorologia positiva foram convidados a realizar biópsia de intestino delgado a qual foi interpretada segundo o critério Marsh UEGW modificado. Considerando como celíaco os doadores que apresentaram biopsia Marsh I, II e IIIa, os autores encontraram uma prevalência de 1:166,  segundo os autores, se aceitassem apenas os indivíduos com biopsia Marsh IIIa a prevalência da DC em doadores de sangue em Teerã seria de 1:400. (Shahbazkhani et al. 2003).

No Brasil, Gandolfi et al, pesquisando 1790 homens e 255 mulheres, (totalizando 2045 doadores de sangue) atendidos no Centro Hematológico de Brasília, entre novembro de 1997 e abril de 1998, utilizando o anticorpo antigliadina IgA e IgG e o anticorpo antiendomísio IgA, encontraram uma prevalência de 1:681. Este foi o primeiro rastreamento populacional para determinar a prevalência de DC no Brasil (Gandolfi et al. 2000).  Partindo do mesmo enfoque, Melo encontrou uma prevalência ainda maior, pesquisando 3000 doadores de sangue atendidos no Hemocentro de Ribeirão Preto, cidade do interior de São Paulo e pela primeira vez usando número iguais de doadores 1500 homens e 1500 mulheres. Melo para este estudo utilizou como marcadores sorológicos, o anticorpo antitransglutaminase tissular humano e anticorpo antiendomísio, encontrando uma prevalência de 1:300 (Melo, 2004).

Diante da grande variabilidade das formas de apresentação da DC e da sua associação com outras enfermidades, os teste sorológicos tornaram-se importantes marcadores da doença e imprescindíveis antes da realização obrigatória da biópsia intestinal para confirmar seu diagnóstico (Romaldini e Barbieri, 1999).

Até há bem pouco tempo, não havia estudos sobre a prevalência de DC na América Latina e mais especificamente no Brasil, onde esta era considerada rara. Devido ao grande fluxo de imigração européia para o Estado de São Paulo no inicio do século passado e a utilização do trigo e seus derivados em longa escala na nossa alimentação, este estudo se propõe a investigar a prevalência de DC em uma população aparentemente sadia representada por candidatos a doadores de sangue na cidade de São Paulo.

1.3 Objetivo

Este estudo tem como objetivo:

• Determinar a prevalência da DC em candidatos a doadores de sangue com o emprego do anticorpo antitransglutaminase, confirmando seu diagnóstico com a biópsia de intestino delgado

1.4 Referências

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2 Artigo científico a ser submetido à publicação

Prevalência da doença celíaca em candidatos a doadores de sangue em São Paulo - Brasil

Conflito de interesse: Nada a declarar

Instituição: Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

2.1 Resumo

Objetivo: Determinar a prevalência da doença celíaca em candidatos a doadores de sangue com o emprego do anticorpo antitransglutaminase e confirmação com a biópsia de intestino delgado. Método: estudo transversal em que participaram 3000 candidatos a doadores de sangue residentes na cidade de São Paulo, 1500 do sexo masculino e 1500 do sexo feminino, com idade média igual a 34,4 anos (DP=10,8 anos). Foram incluídos neste estudo os candidatos a doadores de sangue que seriam excluídos da doação de sangue por apresentarem anemia. Todos os participantes responderam a um questionário a respeito da presença de diarréia, constipação e dor abdominal, nos últimos três meses. A dosagem do anticorpo antitransglutaminase tissular IgA foi realizada em todos os indivíduos, e aqueles com anticorpo superior a 10 U/mL (teste positivo) foram convidados a realizar biópsia de intestino delgado por endoscopia digestiva alta, considerando-se diagnóstico sugestivo de doença celíaca naqueles com anticorpo positivo e biópsia de intestino delgado com presença de atrofia vilositária.

Resultados: O anticorpo foi positivo em 1,5% (45/3000) dos indivíduos, e 21 (46,6%) destes concordaram em realizar a biópsia do intestino delgado, demonstrando-se padrão histológico com atrofia vilositária em 66,7% (14/21) destes. O diagnóstico de doença celíaca foi sugestivo em pelo menos 1 em cada 214 candidatos a doadores de sangue investigados. Observou-se associação estatisticamente significante entre DC e as manifestações clínicas: diarréia, constipação e dor abdominal.

Conclusão: a prevalência de DC na cidade de São Paulo é elevada, à semelhança dos países da Europa e, possivelmente, este diagnóstico tem sido subestimado no Brasil.

Palavra-chave: Doença celíaca/epidemiologia, testes sorológicos, prevalência, antitransglutaminase/imunologia, bancos de sangue, sintomas clínicos.

2.2 Abstract

Objective: to study the prevalence of celiac disease among blood donor candidates based on the presence of  IgA autoantibody against tissue transglutaminase followed by a confirmatory small intestine biopsy.

Methods: the transversal study included 3,000 blood donor candidates living in the city of Sao Paulo, Brazil dismissed of blood donation due to anemia that agreed to participate. The group investigate was compriesed by 1,500 males and 1,500 females with a mean age of 34,4 ±10,8 years. All participants answered a questionaire about the presence of diarrhea, constipation or abdominal pain in the last three months. Anti-tissue transglutaminase antibodies were measured in the blood of all participants with an EIA Kit ( The Binding Site Ltd, Birmingham, UK) and those with antibody leves above 10 U/mL (positive result according to the manufacturer) were invited to undergo and endoscope procedure for a small intestine biopsy. The presence of villous atrophy in the biopsy and a positive antibody assay were considered a suggestive diagnosis of celiac disease.

Results: IgA anti-tissue transglutaminase antibodies were positive in 1.5% (45/3.000) of the population under study. Among the autoantibody positive group, 21 (46,6%) agreed to perform the biopsy and among these, the villous atrophy histological pattern was confirmed in 66.7% (14/21). The prevalence of suggestive diagnosis of celiac disease was 1 in 214 blood donor candidates. There was a significant association between celiac disease and clinical manifestations of diarrhea, constipation and abdominal pain.

Conclusion: the prevalence of celiac disease in Sao Paulo is high and comparable to the one observed in European countries. It is possible that in our country the prevalence of this disease has been underestimated due to the absence of a easier diagnosti test.

Keywords: celiac disease/ epidemiology, serologic test, prevalence, antitransglutaminase/ imunology, blood banks, symptomas/ clinical.

2.3 Introdução

A utilização cada vez mais freqüente dos marcadores sorológicos como auxilio no diagnóstico da doença celíaca (DC), inicialmente com os anticorpos antigliadina, e mais recentemente com os anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase, tem demonstrado que a DC se manifesta por diversas formas de apresentação¹, e que é mais freqüente do que anteriormente se acreditava². Entretanto, ainda não se conhece a real prevalência desta doença que continua sendo subestimada.

Estudo multicêntrico italiano observou que a prevalência de DC foi de 1 para cada 184 indivíduos estudados³ desafiando pesquisadores na busca ativa dos portadores desta doença tanto em grupos de risco para esta enfermidade, quanto na população geral.

Os doadores de sangue têm-se constituído na casuística para estudos de estimativa da prevalência da DC na população geral como, por exemplo, nos EUA, onde apesar do diagnóstico se sustentar apenas no rastreamento sorológico, com anticorpo antigliadina e posterior confirmação com anticorpo endomísio, observou-se sugestão diagnóstica de DC em 1:250 indivíduos⁴. Países Europeus - Holanda⁵, Noruega⁶ e Itália⁷ - também analisando doadores de sangue com emprego dos anticorpos antigliadina e antiendomísio, encontraram prevalência entre 1:299 e 1:500 quando o diagnóstico de DC foi estabelecido pela presença de atrofia da mucosa do intestino delgado. No Oriente, estudos em Israel⁸ - utilizando anticorpos antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase, e confirmação baseada nos critérios de Marsh, sem detalhamento do tipo de alteração considerada - e no Irã⁹ - utilizando anticorpo antigliadina e antiendomísio, e confirmação baseada nos critérios de Marsh modificado tipo I até IIIa - encontraram prevalência de DC, respectivamente, de 1:157 e 1:666 em doadores de sangue. Ainda nesta mesma região geográfica, na Turquia, empregando-se o anticorpo antitransglutaminase observou-se prevalência sorológica igual a 1,3:100¹⁰.

No Brasil, dois estudos realizados, um em Brasília¹¹ e outro em Ribeirão Preto¹², avaliando a prevalência da DC em doadores de sangue demonstraram que esta enfermidade não deve ser considerada rara em nosso país. O trabalho realizado em Brasília, localizada em região central do Brasil, utilizando anticorpos antigliadina e posteriormente antiendomísio, confirmou diagnóstico de DC - atrofia vilositária total da mucosa duodenal - em 1 para cada 681 doadores de sangue estudados¹¹. O outro estudo realizado em Ribeirão Preto, cidade do interior do Estado de São Paulo - região sudeste do país -, observou, com o emprego inicial do anticorpo antitransglutaminase e depois do antiendomísio, incidência igual a 1:273, considerando as alterações histológicas segundo Marsh de tipo I até tipo IV, e incidência igual a 1:600, considerando apenas morfologia com presença de atrofia da mucosa intestinal (Marsh tipo III e IV).

O anticorpo antitransglutaminase tissular corresponde ao mais recente auto-antígeno identificado nos pacientes com DC¹³. A determinação deste anticorpo pelo método de ELISA apresenta elevada sensibilidade (95-98%) e especificidade (94-95%)¹⁴. No entanto, até o momento, o anticorpo antitransglutaminase tissular recombinante humana IgA não substitui a biópsia de intestino delgado que continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico de DC^{15, 16}.

Considerando as diferenças étnicas da população brasileira e a possibilidade da incidência da DC não ser a mesma nas diferentes regiões do país, realizamos este estudo na cidade de São Paulo, uma cidade cosmopolita característica, onde residem pessoas de diferentes ascendências, com o objetivo de determinar a prevalência da DC em candidatos a doadores de sangue com o emprego do anticorpo antitransglutaminase e, em caso positivo com confirmação pela biópsia de intestino delgado.

2.4 Casuística e Métodos

Foi realizado um estudo transversal em que participaram 3000 candidatos a doadores de sangue residentes na cidade de São Paulo, no período de setembro de 2003 a julho de 2004. As amostras de sangue dos participantes foram obtidas em três postos de coleta, sendo dois da Associação Beneficente de Coleta de Sangue (Colsan)/UNIFESP: postos de coleta no Hospital do Servidor Público Municipal e Hospital Ipiranga - Secretaria de Estado da Saúde, e um Hemocentro Regional da Universidade Federal de São Paulo - EPM/ Hospital São Paulo. A coleta de sangue realizou-se continuamente de segunda-feira a sábado nos dois postos da Colsan, e quintas e sextas-feiras no Hemocentro, até que fossem coletadas 1500 amostras de sangue de indivíduos do sexo masculino e 1500 amostras de sangue do sexo feminino. Esse número de indivíduos foi calculado a partir da prevalência estimada de DC de 0,16% - baseada no estudo de prevalência de DC em doadores de sangue de Brasília¹¹ , poder de teste de 80%, com nível de significância de 5%¹⁷.

Com relação aos critérios de inclusão, foram incluídos consecutivamente neste estudo todos os indivíduos aptos à doação, segundo os seguintes critérios estabelecidos pelos postos de coleta de sangue: apresentar boa saúde, idade entre 18 e 65 anos e peso acima de 50 Kg. Foram também incluídos neste estudo os candidatos a doadores de sangue que seriam excluídos da doação por apresentarem anemia - hematócrito menor do que 36% para o sexo feminino e menor do que 38% para o sexo masculino, segundo os postos de coleta de sangue. A exclusão destes indivíduos poderia reduzir a prevalência da DC na amostra de doadores de sangue quando comparada à população geral, uma vez que a anemia constitui uma das manifestações clínicas da DC. Dentre os 3000 candidatos a doadores de sangue foram incluídos neste estudo nove pessoas anêmicas, oito do sexo feminino e um do sexo masculino.

Foram excluídos deste estudo todos os candidatos a doadores de sangue que apresentavam os critérios de exclusão estabelecidos pelos postos de coleta de sangue, com exceção da presença de anemia. Foram então excluídos: os indivíduos que fizeram tatuagem ou receberam transfusão de sangue nos últimos doze meses, aqueles com comportamento sexual de risco para AIDS - múltiplos parceiros sexuais, prática de sexo em troca de dinheiro ou drogas, sexo com parceiro ocasional desconhecido, homossexual ou parceiros de portadores do vírus da AIDS -, indivíduos que têm contato sexual com portadores comprovados do vírus da Hepatite B, C ou HTLV I ou II, usuários de drogas injetáveis ou cocaína inalatória, aqueles com histórico de câncer, diabetes, epilepsia, hepatite após dez anos de idade, sífilis, doença de Chagas ou malária.

Coletaram-se, então, 1516 amostras de sangue no posto de coleta do Hospital Ipiranga - Secretaria de Estado da Saúde, 1174 no posto de coleta do Hospital do Servidor Público Municipal, e 310 no Hemocentro Regional da Universidade Federal de São Paulo - EPM/ Hospital São Paulo, num total de 3000 amostras. A média de idade dos candidatos a doadores de sangue foi igual a 34,4 anos (DP=10,8 anos), variando de 18 a 65 anos; 1500 (50%) eram do sexo masculino, e todos de nacionalidade brasileira.

A rotina dos postos de coleta de sangue consiste em cadastrar os dados de identificação pessoal do doador, realizar o exame de hematócrito capilar (obtido por meio de punção digital) e uma triagem clínica (entrevista). No momento em que se realizava a entrevista pelo médico responsável pelo atendimento no posto de coleta de sangue, os indivíduos eram convidados a participar deste estudo. Após consentimento verbal e escrito, todos os participantes deste trabalho responderam a um questionário, formulado para este estudo, que incluía data de nascimento, sexo, nacionalidade, peso, estatura, e presença dos seguintes sintomas clínicos nos últimos três meses: diarréia, constipação e dor abdominal. Foi também avaliada pelo entrevistador a etnia do candidato (branca, negra, parda e amarela)¹⁸. Posteriormente, os indivíduos seguiram a rotina do posto de coleta de sangue que consiste em coletar juntamente com a doação de sangue alíquotas para dosagens sorológicas. O volume de sangue necessário para a dosagem do marcador sorológico para DC estava incluído nestas alíquotas para dosagens sorológicas, não havendo, portanto, necessidade de coletar maior quantidade.

A seguir, os postos de coleta encaminharam uma alíquota de 8 mL de soro, dos indivíduos considerados aptos à doação de sangue, para o Laboratório Clínico da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da UNIFESP-EPM onde foi armazenado em freezer a -30ºC e processada a dosagem do anticorpo antitransglutaminase.

Os candidatos a doadores de sangue considerados anêmicos pelos postos de coleta, foram convidados a participar deste estudo e, após consentimento verbal e por escrito, coletou-se uma amostra de 10 mL de sangue venoso que foi encaminhada ao Laboratório Clínico da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da UNIFESP-EPM para dosagem do anticorpo antitransglutaminase.

A dosagem do anticorpo antitransglutaminase tissular da classe IgA (The Binding Site Ltd., Birminghan, England) foi realizada pelo método de ELISA^{14, 19}, conforme as especificações do fabricante e os resultados obtidos com base na densidade óptica por intermédio da leitura de placa de ELISA a 450 nm.

As amostras foram processadas em monoplicata exceto quando houve mudança de lote, estabelecendo-se nesta situação a realização de dosagens em duplicata em uma placa (96 testes), para verificar a reprodutibilidade do teste. Como houve apenas uma mudança de lote, procedeu-se a dosagem em duplicata em uma oportunidade, sendo o resultado expresso pela média das leituras, e após a confirmação da reprodutibilidade do lote prosseguiu-se as dosagens em monoplicata.

De acordo com as normas do fabricante, o anticorpo antitransglutaminase tissular humana IgA foi considerado negativo quando abaixo de 4 U/mL, fracamente positivo entre 4 U/mL e 10 U/mL e positivo quando superior a 10 U/mL.

Os candidatos a doadores de sangue que apresentaram anticorpo antitransglutaminase tissular humana IgA superior a 10 U/mL, foram convidados a realizar biópsia de intestino delgado por endoscopia digestiva alta no Centro de Endoscopia Digestiva e Respiratória da UNIFESP-EPM (CEDIR). Coletaram-se pelo menos quatro fragmentos da região mais distal do duodeno que foram fixados em formol a 10% e encaminhados para o serviço de Anatomia Patológica da UNIFESP, onde as amostras foram processadas segundo metodologia convencional utilizando a coloração hematoxilina-eosina. Os espécimes foram avaliados por uma médica patologista experiente que desconhecia os dados clínicos e laboratoriais dos candidatos a doadores de sangue.

A biópsia de intestino delgado foi considerada padrão ouro para o diagnóstico de DC, utilizando-se o critério de Marsh ⁽²⁰⁾ modificado por Rostami et al.²¹ para análise dos fragmentos: tipo 0 - fragmento sem alterações histológicas e, portanto, considerado normal; tipo I - padrão infiltrativo, em que a arquitetura da mucosa apresenta-se normal com aumento do infiltrado dos linfócitos intra-epiteliais (LIE). Estabeleceu-se arbitrariamente neste estudo que o número de LIE estaria aumentado quando houvesse mais do que 25 LIE para cada 100 enterócitos ^22,23; tipo II - lesão hiperplásica, caracterizada por alargamento das criptas e aumento do número de LIE; tipo III - padrão destrutivo, onde há presença de atrofia vilositária, hiperplasia críptica e aumento do número de LIE.

Rostami et al.²¹ modificaram o critério de Marsh III introduzindo uma classificação de acordo com a intensidade da atrofia vilositária: tipo IIIa - atrofia vilositária leve; tipo IIIb - atrofia vilositária subtotal; tipo IIIc - atrofia vilositária total. Marsh também estabeleceu o tipo IV como sendo uma lesão hipoplásica caracterizada por atrofia total com hipoplasia críptica considerada forma possivelmente irreversível.

O diagnóstico sugestivo de DC foi considerado nos indivíduos com anticorpo antitransglutaminase tissular recombinante humana IgA superior a 10 U/mL e com biópsia de intestino delgado com presença de atrofia vilositária - padrão Tipo IIIa, IIIb ou IIIc - que tradicionalmente caracteriza a alteração histológica da DC^16.

O estado nutricional foi classificado de acordo com o índice de massa corporal, segundo a Organização Mundial da Saúde, em: baixo peso - inferior a 18,5; estado nutricional adequado - de 18,5 a 24,9; sobrepeso - maior ou igual a 25,0; subdividindo-se em pré-obeso - de 25,0 a 29,9; obeso classe I - de 30,0 a 34,9; obeso classe II - de 35,0 a 39,9 e obeso classe III - maior ou igual a 40,0^24.

O consentimento esclarecido foi obtido por escrito dos participantes do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Para a análise estatística, foram utilizados testes estatísticos paramétricos e não paramétricos, dependendo da distribuição das variáveis estudadas. Foram calculadas as médias e desvios padrão da idade dos candidatos a doadores de sangue e do número de linfócitos intraepiteliais. Foi calculado o Teste do qui-quadrado para sexo, cor e estado nutricional dos candidatos, e realizado Teste de Fisher e a odds ratio e seus intervalos de confiança de 95% para as manifestações clínicas. A comparação das medianas (percentis 25-75) dos valores de hematócrito dos candidatos a doadores de sangue com suspeita de DC com aqueles sem DC foi realizado pelo Teste de Mann-Whitney. Os testes foram realizados com o emprego dos programas SigmaStat ⁽²⁵⁾ e Epi Info 2002^26. O nível de significância de rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em 0,05 (5%).

2.5. Resultado

O anticorpo antitransglutaminase foi positivo (>10 U/mL) em 1,5% (45/3000) dos candidatos a doadores de sangue, fracamente positivo (entre 4 e 10 U/mL) em 3,1% (94/3000) e negativo em 95,4% (2861/3000).

Dos 45 candidatos a doadores de sangue que apresentaram anticorpo antitransglutaminase positivo, 46,7% (21/45) concordaram em realizar a biópsia do intestino delgado. A Tabela 1 apresenta os aspectos clínicos, laboratoriais e anátomo-patológicos dos 21 candidatos a doadores de sangue que apresentaram anticorpo positivo e realizaram biópsia de intestino delgado: 66,7% (14/21) apresentaram biópsia intestinal com atrofia vilositária (Marsh tipo III), 14,3% (3/21) biópsia Marsh tipo I e 19,0% (4/21) biópsia normal. 57,1% (8/14) daqueles com biópsia com atrofia vilositária (Marsh tipo III) eram do sexo feminino. A média do número dos LIE para cada 100 enterócitos dos candidatos a doadores de sangue com atrofia vilositária (Marsh tipo III) foi de 44,4 (DP=21,2), mediana (percentis 25 - 75) igual a 37,0 (33,0 - 47,0), variando entre 23 a 100. Portanto, o diagnóstico de DC foi sugestivo em 14 dos 3000, ou melhor, 1 em cada 214 candidatos a doadores de sangue da cidade de São Paulo.

Quanto aos 24 (53,3%; 24/45) candidatos a doadores de sangue com anticorpo positivo que não realizaram biópsia de intestino delgado 11 não foram localizados por telefone ou endereço e 13 não concordaram com a realização deste procedimento, 16,7% (4/24) apresentavam-se sintomáticos e 66,7% (16/24) eram do sexo feminino (Tabela 2). Embora estes 24 indivíduos apresentassem anticorpo positivo, a não realização da biópsia de intestino delgado impediu a confirmação diagnóstica de DC. Por esta razão, estes 24 candidatos a doadores de sangue (24/3000; 0,8%) foram excluídos das análises comparativas entre o grupo com diagnóstico sugestivo de DC (14/3000; 0,5%) e sem diagnóstico de DC (2962/3000; 98,7%).

Quanto aos 94 candidatos a doadores de sangue que apresentaram anticorpo antitransglutaminase fracamente positivo, 59,6% (56/94) eram do sexo masculino, e apresentavam os seguintes aspectos clínicos: 96,8% (91/94) eram assintomáticos, 1,1% (1/94) apresentava constipação e dor abdominal, e 2,1% (2/94) dor abdominal. Em relação ao estado nutricional, nenhum dos candidatos a doadores de sangue apresentou baixo peso, 38,3% (36/94) apresentavam estado nutricional adequado, 61,7% (58/94) sobrepeso: 42,5% (40/94) eram pré-obeso, 16,0% (15/94) obeso classe I e 3,2% (3/94) obeso classe II.

Com relação ao sexo, não houve diferença estatisticamente significante da proporção de DC entre os indivíduos do sexo feminino (0,54%; 8/1484) e masculino (0,40%; 6/1492), Tabela 3.

Quanto à cor, não se observou diferença estatisticamente significante da proporção de DC entre aqueles de cor branca (0,44%;11/2484) e de cor não branca (0,61%; 3/492), Tabela 4. Com respeito aos 3 candidatos a doadores de sangue de cor não branca com DC, 2 eram de cor parda (candidatos  nº 1 e nº 15  da Tabela 1)  e 1 de cor negra (candidato nº 10 da Tabela 1).

A Tabela 5 apresenta a proporção de DC em candidatos a doadores de sangue segundo o estado nutricional.

Com relação às manifestações clínicas de acordo com as informações obtidas no questionário, observou-se a seguinte associação estatisticamente significante com DC: 1. diarréia; 2. constipação; 3. dor abdominal (Tabela 6).

Não houve diferença estatisticamente significante entre a mediana (percentis 25-75) do hematócrito dos candidatos a doadores de sangue com diagnóstico sugestivo de DC (43,5; 42,0 - 46,0) e daqueles sem diagnóstico de DC (45,0; 42,0- 48,0), p= 0,471.

Tabela 1. Aspectos clínicos, laboratoriais e anátomo-patológicos dos candidatos a doadores de sangue que apresentaram anticorpo antitransglutaminase tissular humana IgA positivo e que realizaram biópsia de intestino delgado

IMC = Índice de massa corpórea; Ht = Hematócrito; LIE = Linfócitos intraepiteliais; tTG = Anticorpo antitransglutaminase tissular humana IgA

Tabela 2. Aspectos clínicos e laboratoriais dos candidatos a doadores de sangue que apresentaram anticorpo antitransglutaminase tissular humana IgA positivo e que não realizaram biópsia de intestino delgado

IMC = Índice de massa corpórea; Ht = Hematócrito; tTG = Anticorpo antitransglutaminase tissular humana IgA

Tabela 3. Proporção de doença celíaca em candidatos a doadores de sangue segundo o sexo

Teste do qui-quadrado= 0,077; p= 0,781

Tabela 4. Proporção de doença celíaca em candidatos a doadores de sangue segundo a cor

Teste do qui-quadrado= 0,018; p= 0,894.

Tabela 5. Proporção de doença celíaca em candidatos a doadores de sangue segundo o estado nutricional

Tabela 6. Distribuição das manifestações clínicas dos candidatos a doadores de sangue com e sem doença celíaca

* Teste exato de Fisher

2.6. Discussão

Há consenso da importância de se investigar DC em grupos de risco como, por exemplo: familiares de pacientes com DC; indivíduos com anemia ferropriva resistente à ferroterapia oral; crianças, adolescentes e adultos jovens com redução da densidade mineral óssea; atraso puberal ou baixa estatura sem causa aparente; portadores de doenças auto-imunes, síndrome de Down e infertilidade. Estudo recentemente concluído na cidade de São Paulo abordando o grupo de risco de familiares de primeiro grau de pacientes com DC encontrou prevalência expressiva (6%) demonstrando que esta doença pode ser tão prevalente na cidade de São Paulo, Brasil, quanto em países Europeus^27.

O interesse de determinar a prevalência da DC, desta vez não em um determinado grupo de risco, mas numa amostra representativa da população geral da cidade de São Paulo, estimulou a realização deste estudo para pesquisar a DC em doadores de sangue. Como a anemia constitui um dos sinais clínicos da DC, este estudo incluiu não somente os indivíduos que preenchiam os critérios necessários para doação de sangue, como também aqueles que se propuseram ao ato de doar sangue, mas que foram excluídos desta condição por apresentarem anemia - por esta razão denominada candidatos à doação de sangue - com a finalidade de aproximar ainda mais a casuística do presente estudo com a população geral, que eventualmente pode apresentar-se anêmica. Não identificamos na literatura trabalhos pesquisando DC em doadores de sangue que incluíram na amostra indivíduos anêmicos, o que poderia subestimar o diagnóstico desta doença na população geral.

A escolha do marcador sorológico é de extrema importância no sentido de reduzir ao máximo o número de diagnósticos falso positivos e negativos, especialmente quando a amostra estudada é originária da população geral, e portanto dita saudável. Optou-se, então, pelo emprego do anticorpo antitransglutaminase IgA, considerado de alta sensibilidade e especificidade, para o rastreamento sorológico da DC.

O diagnóstico sugestivo de DC foi estabelecido quando o candidato a doador de sangue apresentava anticorpo positivo (>10 U/ml) e biópsia de intestino delgado compatível com DC. Deve-se mencionar que os candidatos a doadores de sangue com anticorpo fracamente positivo (entre 4 e 10 U/mL) não foram convidados a realizar a biópsia de intestino delgado em conseqüência da experiência adquirida com o estudo de prevalência de DC em familiares de primeiro grau²⁷, que utilizou o mesmo anticorpo do presente estudo, onde todos os parentes com anticorpo antitransglutaminase nos níveis referidos realizaram biópsia de intestino delgado que se mostrou totalmente normal.

Com relação à interpretação anátomo-patológica da biópsia de intestino delgado, considerou-se diagnóstico sugestivo de DC quando havia presença de atrofia vilositária, e, portanto Marsh tipo III^20. Quanto ao número de linfócitos intraepiteliais, segundo a classificação de Marsh, os padrões tipo I, II, III e IV apresentariam aumento destes linfócitos, entretanto este autor não estabeleceu qual seria este número. Por outro lado, Oberhuber et al ⁽²⁸⁾ sugeriram que esta contagem deveria estar acima de 40 linfócitos intraepiteliais para cada 100 enterócitos baseados em estudos de biópsias jejunais da década de 70 ^(29). Como as biópsias do presente estudo foram obtidas do duodeno distal, preferimos ter como padrão de normalidade do número destes linfócitos, o estudo de Hayat et al. ⁽²²⁾ que estabeleceu, estudando biópsia de duodeno distal de indivíduos normais, que 25 linfócitos intraepiteliais para cada 100 enterócitos corresponderia ao limite superior de normalidade, sendo que estes valores variaram entre 1,8 a 26 linfócitos intraepiteliais para cada 100 enterócitos. Realizamos a contagem dos linfócitos intraepiteliais de todas as biópsias de intestino delgado obtidas dos candidatos a doadores de sangue que se submeteram ao exame de endoscopia digestiva alta e observamos que embora a média fosse elevada 37,7 intraepiteliais/100 enterócitos (DP=18,4 intraepiteliais/100 enterócitos ) pelo menos dois indivíduos apresentaram valores dentro dos limites de normalidade segundo o estudo de Hayat et al., embora o indivíduo número 2 (Tabela 1) apresentasse atrofia vilositária subtotal (Marsh modificado tipo IIIb) com 23 linfócitos intraepiteliais/100 enterócitos e o indivíduo número 7 (Tabela 1) apresentasse atrofia vilositária total (Marsh modificado tipo IIIc) com 25 linfócitos intraepiteliais/100 enterócitos. Preferimos, nesta situação, valorizar a presença da atrofia vilositária subtotal e total a despeito do número limítrofe de linfócitos intraepiteliais levando em consideração o estudo de Crowe & Marsh³⁰ que apresentou as dificuldades da enumeração dos linfócitos intraepiteliais em função do núcleo dos enterócitos demostrando, assim, a imprecisão desta contagem.

Assim, dos 3000 candidatos a doadores de sangue estudados, 1,5% (45/3000) apresentaram anticorpo antitransglutaminase tissular recombinante humana IgA positivo, e 46,7% (21/45) destes foram submetidos à biópsia de intestino delgado, demonstrando-se padrão histológico com atrofia vilositária, e, portanto, Marsh III, em 66,7% (14/21) destes. Por conseguinte, o diagnóstico de DC foi sugestivo em 1 em cada 214 candidatos a doadores de sangue investigados. Deve-se ressaltar que a proporção de diagnóstico sugestivo de DC neste estudo poderia ser maior, uma vez que 53,3% (24/45) dos indivíduos não realizaram a biópsia de intestino delgado, embora apresentassem anticorpo positivo, e, portanto, esta prevalência deve estar subestimada. Considerando que o anticorpo antitransglutaminase apresentou resultado falso positivo em 33,3% (7/21) dos casos, e que, portanto, houve resultado verdadeiro positivo em 66,7% (14/21) deles, poderíamos supor que 16 dos 24 (66,7%) candidatos que não realizaram exame de biópsia de intestino delgado apresentariam atrofia da mucosa intestinal e, consequentemente, somando este número (16) ao daqueles que efetivamente apresentaram biópsia com atrofia vilositária ⁽¹⁴⁾ teríamos que 30 dos 3000 candidatos, ou melhor, 1 em cada 100 candidatos a doadores de sangue na cidade de São Paulo poderiam apresentar diagnóstico sugestivo de DC. Como não devemos trabalhar com suposições, e sim com fundamento preciso, podemos dizer que pelo menos 1 em cada 214 candidatos a doadores de sangue na cidade de São Paulo apresentaram diagnóstico sugestivo de DC. Vale a pena lembrar que a iniciativa de incluir os candidatos a doadores de sangue anêmicos na casuística não contribuiu para o aumento da prevalência de DC uma vez que nenhum dos nove candidatos pesquisados com esta condição apresentou anticorpo positivo. Poderíamos mais uma vez supor que alguns destes candidatos, ou até mesmo considerando alguns candidatos da amostra como um todo, pudessem apresentar deficiência total de imunoglobulina A e, assim, apresentar anticorpo negativo mesmo sendo portador de DC. Entretanto, mesmo sabedores desta possibilidade não realizamos a dosagem de imunoglobulina A nos 2861 (95,4%; 2861/3000) candidatos com anticorpo negativo, pois a despesa financeira para a realização deste exame num estudo populacional não se traduziria em real benefício. Levando em conta que 1 em 400 a 3000 indivíduos da população geral apresenta deficiência total de imunoglobulina A (inferior a 7 mg/dL) ^(31), teríamos na amostra estudada entre 1 a 7 indivíduos com esta condição. Segundo dados do estudo em familiares de primeiro grau de pacientes com DC, podemos deduzir que eventualmente numa amostra de 7 indivíduos com deficiência total de IgA possivelmente um destes poderiam apresentar biópsia intestinal com atrofia vilositária, e portanto, no grupo de candidatos a doadores de sangue com anticorpo negativo, um deles poderia ter diagnóstico sugestivo de DC.

Assim, podemos afirmar que a prevalência de DC na cidade de São Paulo, Brasil, é semelhante a dos países europeus. Comparando os resultados deste estudo com os dois estudos realizados no Brasil, verificamos que a prevalência observada na cidade de São Paulo (pelo menos 1:214) foi pelo menos três vezes superior à da cidade de Brasília (1:681) e da cidade de Ribeirão Preto (1:600) se considerarmos o diagnóstico de DC naqueles indivíduos com atrofia vilositária (Marsh tipo III e IV) e, portanto, 5 em 3000 doadores de sangue. Estas diferenças podem ser explicadas porque a população de Brasília é constituída por indivíduos onde a miscigenação com os europeus é menor do que a que ocorre em São Paulo, e também porque a cidade de São Paulo é mais cosmopolita e composta de população cuja proporção de indivíduos de ascendência européia é maior do que a cidade de Ribeirão Preto.

Quanto ao sexo, houve ligeira predominância, sem significância estatística, do sexo feminino (N=8) em relação ao sexo masculino (N=6), portanto, 1,3 mulheres: 1 homem. Possivelmente, se todos os indivíduos com anticorpo positivo tivessem realizado a biópsia de intestino delgado, haveria predominância do sexo feminino uma vez que o número de mulheres que não realizaram a biópsia foi o dobro (N=16) do número de homens que não realizaram a biopsia (N=8). Neste caso a proporção de indivíduos do sexo feminino com DC poderia ser próximo de 2:1, conforme literatura a respeito da DC. Nos demais trabalhos acerca de DC em doadores de sangue, encontraram-se maior prevalência de DC no sexo masculino porque a proporção de doadores de sangue do sexo masculino que participaram dos estudos foi maior do que do sexo feminino, com exceção do estudo de Melo ⁽¹²⁾, que, à semelhança do presente estudo, teve o cuidado de constituir a casuística com o mesmo número de indivíduos de cada sexo.

Com relação à cor, apesar da dificuldade no seu estabelecimento entre os indivíduos, podemos afirmar que um dos candidatos a doadores de sangue com diagnóstico de suspeita de DC era da cor negra, considerada rara na DC.

Quanto ao estado nutricional, verificamos que nenhum dos indivíduos com suspeita de DC apresentou baixo peso, e que a presença de peso adequado, pré-obesidade e obesidade não exclui a possibilidade do diagnóstico de DC.

Deve-se mencionar a importância de aplicarmos um questionário a todos os participantes deste estudo com respeito à presença de manifestações gastrointestinais nos últimos três meses - diarréia, constipação e dor abdominal - a que permitiu demonstrarmos a associação entre cada uma destas manifestações e o diagnóstico de DC. Os trabalhos anteriormente publicados, embora tivessem constatado a presença de sintomas gastrointestinais em parte dos indivíduos com DC, não puderam avaliar a ocorrência desta associação porque não aplicaram o questionário a todos os participantes. Portanto, podemos depreender com os resultados do presente estudo que os indivíduos da população geral que apresentam os sintomas gastrointestinais investigados têm maior chance de apresentarem DC do que aqueles isentos destes sintomas.

Em conclusão, a prevalência de DC em candidatos a doadores de sangue, na cidade de São Paulo, é elevada, à semelhança dos países da Europa e, portanto, devemos estar atentos a este diagnóstico que, possivelmente, tem sido subestimado, o que confirma que esta doença não é rara em nosso país.

2.7 Referências

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8. Shamir R, Lerner A, Shinar E, Lahat N, Sobel E, Bar-or R, Kerner H, and Eliakim  R. The Use of a Single Serological Marker Underestimates the Prevalence of Celiac Disease in Israel: A Study os Blood Donors. The American Journal of Gastroenterology. 2002; 97(10):2589-94.

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26. Epi Info 2002: a world processor data base and statistics program for epidemiology on microcomputers [computer program]. Atlanta (Georgia): Centers of Disease Control and Prevention. 1994.

27. Laranjeira MS. Prevalência da doença celíaca em parentes de primeiro grau de pacientes com doença celíaca em São Paulo-Brasil. São Paulo, Brasil. Universidade Federal de São Paulo; 2005.

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30. Crowe PT, Marsh MN. Morphometric analysis of intestinal mucosa, IV - Principles in enumerating intra-epithelial lymphocytes. Virchows Archiv 1994;424:301-06.

31. Ballow M. Primary immunodeficiency disorders: antibody deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:581-91.

3 Anexos

QUESTIONÁRIO – candidato a doador de sangue

Data: ___/___/_____ nº: _____________________

1. Nome do doador: ________________________________________________

2. Idade: _______ 3. Data de nascimento: ___/___/_____

3. Nacionalidade: ( ) Brasileira ( ) outra;qual__________________________

4. Cor: ( ) branca ( ) negra ( ) mulata ( ) amarela (japonês, chinês, coreano)

5. Endereço: ______________________________________________________

Bairro: __________________________Estado: ___________________________

CEP: ______________________

Fone Residencial: _____________ Fone comercial: _________________________

Fone celular: ______________________ Outros telefones: ____________________

E-mail: _________________________________

6. Peso: __________Kg: ________ Altura: _________m

7. Nos últimos três meses você apresentou algum destes sintomas:

Diarréia: ( ) sim ( ) não

Se SIM:

duração______________________________________________________

Constipação (Intestino preso): ( ) sim ( ) não

Dor abdominal: ( ) sim ( ) não

Se SIM:

Onde: ( ) acima do umbigo ( ) ao redor do umbigo ( ) abaixo do umbigo

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Rastreamento sorológico com anticorpo antitransglutaminase para doença celíaca em doadores de sangue, em São Paulo - Brasil

Declaro que estou ciente e aceito participar do trabalho de pesquisa de doença celíaca em doadores de sangue, onde será realizado um exame de sorologia para doença celíaca no sangue doado, com o benefício desse exame ser gratuito, sem necessidade de colher mais sangue do que o necessário para a doação. Se o resultado desse exame for positivo serei convidado a comparecer no Serviço para confirmação do diagnóstico de doença celíaca.

Em qualquer etapa deste estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa, Dr. Ricardo Palmero Oliveira e a Dra. Vera Lucia Sdepanian, que podem ser encontrados na Rua Pedro de Toledo, 441, telefone 5579 5834.

Não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Os pacientes não serão identificados e os pesquisadores utilizarão o material coletado somente para a pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Rastreamento sorológico com anticorpo antitransglutaminase para doença celíaca em doadores de sangue, em São Paulo, Brasil”.Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimento permanentes. Ficou claro que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário.

Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.

Em caso de dúvida sobre os aspectos éticos da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – Rua Botucatu, 572, 1º andar conjunto 14, fone: 5571 1062, fax: 5539 7162.

___________________________________ Data ____/____/_____
                   Assinatura do participante

___________________________________ Data ____/____/_____
                   Assinatura da testemunha

(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente para a participação neste estudo.

__________________________________

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Rastreamento sorológico com anticorpo antitransglutaminase para doença celíaca em doadores de sangue, em São Paulo- Brasil

Declaro que estou ciente e aceito participar desse estudo para confirmação do diagnóstico de doença celíaca e realizar o exame de endoscopia digestiva alta (exame onde se coloca um tubo pela boca até o começo do intestino) com biópsia de intestino delgado (exame que coleta através da pinça de endoscopia, pequenos pedacinhos do intestino delgado que são analisados no microscópio). Para realizar esse exame a pessoa toma um remédio para não sentir dor e por isso pode ficar um pouco sonolenta durante o exame.

Em qualquer etapa deste estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa, Dr. Ricardo Palmero Oliveira e a Dra. Vera Lucia Sdepanian, que podem ser encontrados na Rua Pedro de Toledo, 441, telefone 5579 5834.

Não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Os pacientes não serão identificados e os pesquisadores utilizarão o material coletado somente para a pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Rastreamento sorológico com anticorpo antitransglutaminase para doença celíaca em doadores de sangue, em São Paulo - Brasil”.

Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimento permanentes. Ficou claro que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.

Em caso de dúvida sobre os aspectos éticos da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – Rua Botucatu, 572, 1 andar conjunto 14, fone: 5571 1062, fax: 5539 7162.

___________________________________ Data ____/____/_____
                   Assinatura do participante

___________________________________ Data ____/____/_____
                   Assinatura da testemunha

(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente para a participação neste estudo.

__________________________________

ⁱ Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São Paulo; 2001.