The Electronic Journal of Pediatric 
Gastroenterology, Nutrition and Liver
Diseases
 

LINFANGIECTASIA INTESTINAL

Marcelo Y. Yokocama¹ & Ulysses Fagundes Neto²

Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo

¹ Pósgraduando
² Professor Titular

Introdução

O termo “linfangiectasia intestinal” foi primeiramente descrito por Waldmann et al, em 1961, para patologias que apresentam perda gastrointestinal de proteínas e dilatação dos canais linfáticos na mucosa e no mesentério do intestino delgado¹.

A linfangiectasia intestinal faz parte de um extenso grupo de doenças chamadas de gastoenteropatias perdedoras de proteínas que incluem doenças não ulcerativas (gastrite eosinofílica e doença de Menetrier), ulcerativas (gastrite erosiva e doença inflamatória intestinal) e doenças resultantes de obstrução linfática (linfangiectasia intestinal e doença de Whipple)^1,2,3.

Atinge principalmente crianças e adultos jovens, embora já tenham sido descritos casos em idades pré-natais e recém-nascidos a termo^2,3. Salvia et al, em 2001, relataram o primeiro caso de linfangiectasia intestinal em recém-nascido prematuro². Não há predominância sexual nesta doença ⁴.

A linfangiectasia intestinal pode ser secundária a doenças que causam obstrução linfática ou elevada pressão linfática, tais como fibrose retroperitoneal, pancreatite crônica, tumores abdominais ou retroperitoneais, tuberculose mesentérica, doença de Crohn, má rotação intestinal, doença de Whipple, doença celíaca, pericardite constritiva e insuficiência cardíaca congestiva^2,4,5,6.

Esta patologia também pode ser encontrada como uma alteração isolada ou como parte de múltiplas doenças como macroglobulinemia, infecções cutâneas virais, síndrome nefrótica, hipobeta-lipoproteinemia, linfomas e síndromes tais como Noonan, Klippel-Trénaunay-Weber, Turner, Hennekan e yellow nail^4,5,7,8. Nos últimos anos, também foi relatada associação com casos de esclerose sistêmica⁹, cardiopatias complexas¹⁰, doença auto-imune poliglandular tipo I¹¹, giardíase intestinal recorrente¹², microdeleção do cromossoma 22q11 com displasia linfática abdominal¹³ e síndrome de Urioste^14,15.

Etiopatogenia

A doença de Waldmann ou linfangiectasia intestinal primária (LIP) é uma doença congênita rara^1,4,6,7,16 que pode estar associada à imunodeficiência celular e humoral. Complicações infecciosas também podem ser atribuídas a ela^3,4,5,6,16. Apesar desta imunodeficiência, poucos pacientes desenvolvem infecções graves^3,5,6,16.

Alguns autores sugerem um mecanismo primário, outros explicam que a imunodeficiência é secundária à exsudação intestinal de células imunocompetentes e proteínas^3,4,5,6,16.

A linfangiectasia intestinal caracteriza-se pela dilatação e obstrução dos vasos linfáticos intestinais e aumento da pressão linfática que causaria ruptura dos mesmos com perda de proteínas e linfócitos, má absorção de quilomícrons e vitaminas lipossolúveis do lúmen gastrointestinal^{1,2,4,5,6,16,17}. A patogenia desta alteração das estruturas linfáticas é incerta, sendo ainda tema de discussões^1,5.

Quadro clínico

O quadro clínico pode variar de sinais e sintomas por enteropatia perdedora de proteínas à obstrução linfática generalizada¹⁷ e pode variar entre leves e transitórios, graves e crônicos ¹⁸. O sintoma mais comum é a diarréia em algum período da doença, muitas vezes cursando com cronicidade ou intermitência^{1,3,4,5,6,7,18}. Pode ser acompanhado de sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos, dor abdominal e esteatorréia, podendo, ainda, ocasionar anemia, tremores por hipocalcemia, retardo de crescimento, edema periférico ou generalizado, linfedema, quilotórax, ascite quilosa^{1,3,4,5,6,7,9,10,11,17,18,19,20,21,22}.

Em 1990, Van der Meer et al relataram o primeiro caso de linfangiectasia intestinal assintomática, sem sinais físicos ou evidências laboratoriais de perda entérica de proteínas. Este fato ocorreu após realização de biópsia duodenal endoscópica em uma criança de 7 anos com refluxo gastrointestinal que apresentava dor abdominal recorrente e foi tratada com antiácidos, dieta normal e medidas posturais com diminuição do sintoma²³.

Outra manifestação incomum foi relatada por Marie et al, em 1999, em um paciente de 35 anos sem antecedentes patológicos, com quadro de fadiga e perda ponderal, apresentando transformação gelatinosa da medula óssea - comumente associados em patologias crônicas debilitantes tais como anorexia nervosa, AIDS e malignização²⁴. Exames laboratoriais demonstraram enteropatia perdedora de proteínas, confirmando linfangiectasia intestinal após biópsia duodenal²⁴.

Uguralp et al, em 2001, relataram um caso de abdome agudo em uma criança de 7 anos de idade com dor abdominal generalizada intensa, diarréia com exsudato fibrinoso, vômitos e edema do pescoço. Os exames laboratoriais mostravam anemia, linfocitopenia e hipoalbuminemia. Provas de função renal e hepática, eletrólitos e exame de urina eram normais. Exame radiológico mostrava níveis hidroaéreos com proeminentes pregas na mucosa no quadrante abdominal esquerdo. Na tomografia computadorizada com contraste de abdome, observou-se espessamento na parede e na raiz do mesentério do segmento jejunal sem sinais de ascite ou adenomegalia. Realizou-se laparotomia exploradora com ressecção de 70cm do segmento jejuno-ileal com espessamento e dilatação do seu mesentério espessado. O exame histopatológico revelou dilatação linfática com edema dos linfáticos da submucosa e das vilosidades intestinais, caracterizando linfangiectasia intestinal²².

Diagnóstico

O diagnóstico é sugerido pelas manifestações clínicas e ressaltado por exames laboratoriais que demonstrem presença de hipoproteinemia e linfocitopenia^{3,4,5,6,7,11,19,20,21,22,25}. Deve-se excluir outras causas de perdas entéricas de proteínas, tais como doenças renais, cardíacas e hepáticas e ainda desnutrição^2,22.

Um dos métodos utilizados para pesquisa de perda anormal de proteínas pelo intestino é a dosagem de alfa-1 anti-tripisina fecal e a depuração da alfa-1 anti-tripisina, com valores excessivamente aumentados ^{2,10,14,15,16,18,23,24,26,27,28,29,30,31,32}.

Outro método utilizado é o rastreamento de radioisótopos tipo I₁₃₁ PVP, Cr₅₁ chloride, Cr₅₁ albumina ou ¹¹¹In-transferrina^{1,2,4,6,9,10,20,23,24,25,26,28,32,33,34,35,36,37,38}. No entanto, são métodos dispendiosos e trabalhosos e, por isso, raramente realizados².

A linfangiografia foi um método bastante utilizado por vários autores^{1,7,16,18,20,21,25,26,28,29,30,34,37,38}, porém, com o advento do diagnóstico histológico por endoscopia, este método vem sendo pouco utilizado⁴. Na linfangiografia observa-se hipoplasia dos linfáticos periféricos, ausência parcial ou completa do ducto torácico e raramente a entrada do contraste no lúmen intestinal pelos linfáticos do mesentério^{5,7,16,18,20,21,25,28,29,30,34,37,38}.

A linfocintilografia com Tc-99m tem sido utilizada mais recentemente para substituir a linfangiografia para localização de perdas linfáticas por ser um método tecnicamente mais fácil de ser realizado⁵, podendo localizar o sítio exato da perda da proteína^27,29,39.

Os níveis séricos de linfócitos T CD₄ helper e CD₈ supressor, IgG, IgA e IgM estão freqüentemente reduzidos, porém os níveis de linfócitos B estão mantidos^{3,4,6,9,16,25,29,33}.

Heresbach et al, em 1994, realizaram um estudo imunológico prospectivo baseado em dois casos de LIP em adolescentes, no qual uma diminuição importante de gamaglobulinas foi demonstrada; principalmente de IgG e IgA e de linfócitos de linfócitos T CD₄ helper no sangue periférico¹⁶. Lee et al, em 1998, também demonstraram uma redução na concentração de IgG, IgA e IgM e no número absoluto de linfócitos T CD₄ helper e CD₈ supressor em três casos de linfangiectasia intestinal³.

Anemia leve, que responde à terapia com ferro, hipocalemia, bem como concentrações baixas de ceruloplasminas podem ser encontrados^{5,6,7,11,18,21,32,38}.

Níveis séricos reduzidos de ácido fólico, vitaminas A, B₁₂, D e E comumente são encontrados, podendo ser corrigidos com suplementação vitamínica^{6,10,11,19,32}.

Em exames radiológicos com bário, pode-se observar áreas de espessamento das pregas da mucosa intestinal, diluição distal do contraste, protusões nodulares suaves e dilatação do lúmen intestinal^{1,3,4,5,6,7,17,18,19,20,24,25,26,28,32,34,35,38,40}.

Aoyagi et al, em 1994, realizaram um estudo comparativo entre realizar exames radiológicos com contraste simples ou com duplo contraste em cinco pacientes. A presença de espessamento das pregas da mucosa no duodeno e jejuno foi observada em ambos os métodos. A visibilização de protrusões nodulares foi notada no duodeno em quatro pacientes e no jejuno em todos pacientes no exame com duplo contraste, enquanto que com simples contraste foi observada somente no jejuno em dois pacientes e em nenhum no duodeno. Concluíram que o exame de duplo contraste demonstra mais claramente os principais achados radiológicos tais como protrusões nodulares, espessamento das pregas da mucosa e ausência de ulceração da mucosa - o que faz diagnóstico diferencial com outras patologias²⁶.

A tomografia computadorizada (CT) do abdome pode ser útil para demonstrar características patológicas como espessamento da parede intestinal, ascite e distribuição anatômica dos segmentos envolvidos, com a vantagem de ser um método não invasivo^{3,18,22,32,40}.

Stevens et al, em 1997, relataram o primeiro caso de sinal de “halo” pela CT do abdome em um paciente de 31 anos com linfangiectasia intestinal diagnosticada aos 5 anos de idade. Este é um sinal encontrado em várias doenças tardias como a doença de Crohn, colite ulcerativa, enterite por radiação, colite isquêmica e colite pseudomembranosa. Este sinal é caracterizado por dois anéis de diferentes atenuações cercando o lúmen intestinal: um anel interno hipoatenuante e outro externo hiperatenuante. Neste caso, foram observados três anéis: um anel interno menor hipoatenuante, um anel médio mais hipoatenuante e outro anel externo hiperatenuante. O menor anel está relacionado com dilatação dos vasos linfáticos, edema focal e histiócitos espumosos na mucosa jejunal. O anel médio representa a dilatação dos vasos linfáticos e edema da submucosa. O anel externo hiperantenuante representa as camadas muscular própria e serosa remanescentes⁴⁰.

A endoscopia digestiva alta é crucial para o diagnóstico de linfangiectasia². Pode-se observar manchas ou placas esbranquiçadas ou opacas na mucosa duodenal^{2,4,5,11,23,25,26,28,29,32,33,41}. Observam-se também nódulos brancos ou nódulos císticos de diferentes tamanhos, correspondentes aos linfáticos dilatados com quilomícrons e proteínas linfáticas precipitadas^{3,26,28,29,32}.

Aoyagi et al, em 1997, realizaram um estudo em que achados endoscópicos eram correlacionados com achados histológicos. Foram demonstradas quatro características endoscópicas diferentes em seis pacientes com linfangiectasia intestinal: vilosidades brancas, manchas brancas, nódulos brancos e elevações da submucosa. As vilosidades brancas e manchas brancas, embora difíceis de serem distinguidas, mostravam de leve a moderada dilatação de linfáticos. Os nódulos brancos mostravam dilatação dos linfáticos nas vilosidades e profundamente na mucosa. As elevações da submucosa mostravam de moderadas a grandes dilatações profundamente na mucosa e submucosa. Concluíram, então, que os achados histológicos correspondiam aos achados endoscópicos²⁸.

O diagnóstico que confirma a linfangiectasia intestinal é a biópsia múltipla de intestino delgado, no qual observam-se ductos linfáticos dilatados na lâmina própria, mucosa e submucosa^{1,2,3,4,5,7,11,16,17,18,19,20,22,23,24,25,26,28,29,32,34,35,36,38,40,41}. Pode existir alargamento e distorção das vilosidades^3,5, porém não há sinais de atrofia vilositária e infiltração celular^{1,3,6,11,16,23,24,31,38,40}. A biópsia intestinal por cápsula pode não ter importância devido à natureza focal das lesões^5,7,22.

Tratamento

Não existe ainda tratamento específico para linfangiectasia intestinal⁴. O principal tratamento é a oferta de uma dieta rica em concentração de triglicerídeos de cadeia média (TCM)^{2,3,4,5,6,7,9,11,16,18,19,20,21,22,24,25,30,32,34,37,38,41} e baixo teor de gorduras, principalmente de triglicérides de cadeia longa^{3,4,5,6,7,9,16,18,19,20,21,22,25,29,30,32,34,37,38,41,43} a fim de diminuir seu acúmulo nos linfáticos e reduzir a pressão nos linfáticos dilatados^4,5,6,18,20. Esta restrição dietética é prolongada por toda a vida^3,4,5,6,7. O TCM não é novamente esterificado nem absorvido no sistema linfático intestinal e no ducto torácico, entrando diretamente no sistema porta^{3,4,5,6,7,18,20} - daí a razão de seu uso.

Deve ser realizada suplementação de vitaminas lipossolúveis e cálcio^3,5,19,32,38. Uma dieta rica em proteínas também é importante^{3,5,7,18,19,37,38,41}.

Outras formas de tratamento foram relatadas como corticoterapia, antiplasmina, octreotide e ressecção cirúrgica do segmento^{3,4,5,6,10,22,29,30,31,33,34,35,36,37,38,42,43}. Estes casos foram relatados em pacientes de idade mais avançada ou com complicações e principalmente naqueles pacientes em que a terapia com TCM tenha sido ineficaz^{3,5,10,29,30,33,34,39,43}.

Em 1979, Fleisher et al descreveram três casos de linfangiectasia intestinal secundária à doença inflamatória tratados com corticoterapia com êxito (diminuição do edema e da hipoproteinemia³⁶⁾.

A terapia com antiplasmina (ácido trans-4-aminometil ciclohexano carboxílico) tem revelado eficácia importante em pacientes com gastroenteropatias perdedora de proteínas, tais como gastrite hipertrófica, gastrite atrófica e doença de Menetrier³⁴.

Em 1989, Mine et al relataram um caso de linfangiectasia intestinal com atividade fibrinolítica plasmática aumentada, refratário a tratamento com dieta. A terapia com antiplasmina, resultou num importante aumento do nível sérico de proteínas, assim como linfócitos e imunoglobulinas circulantes. O paciente continuou em remissão dos sintomas pelos últimos oitos anos, recebendo diariamente a medicação³⁴.

Heresbach et al, em 1991, questionaram o uso de antiplasmina ao relatarem dois casos de pacientes com linfangiectasia intestinal tratados com antiplasmina. O tratamento mostrou-se ineficaz após sete a doze meses. Levantaram, então, uma possível falha de eficácia, uma vez que os pacientes apresentaram atividade fibrinolítica normal³⁰. Cohen et al, em 1992, relataram um caso de linfangiectasia intestianal com atividade fibrinolítica aumentada que também não respondeu com tratamento com antiplasmina por dezesseis semanas³¹. Diaz et al, em 1995, relataram outro caso de linfangiectasia tratada com antiplasmina - considerada ineficaz ³⁸. No mesmo ano, Bac et al relataram um caso de linfangiectasia secundária à doença inflamatória em um paciente de 38 anos, tratado com sucesso com corticoterapia e octreotide³³.

Kuroiwa et al, em 2001, relataram um caso de linfangiectasia primária refratária a tratamento com TCM em um paciente de 21 anos. Realizou-se, então, tratamento com octreotide com eficácia comprovada por cintilografia, endoscopia e histologia²⁹. O octreotide é um análogo sintético da somatostatina responsável por inibir a liberação da acetilcolina no plexo gastrointestinal além de exibir um efeito inibitório na motilidade gastrointestinal^29,43 - o que inibe a absorção de triglicérides²⁹ e reduz a circulação sanguínea esplâncnica (diminuindo o tempo de trânsito gastrointestinal). Outra possível ação benéfica do octreotide é a inibição da excreção de fluido linfático^29,33.

Em alguns casos, em que a anormalidade linfática é localizada em um segmento intestinal, a ressecção do mesmo pode ocasionar a cura⁷. Porém, poucos casos de sucesso terapêutico com ressecção cirúrgica do segmento alterado foram relatados⁵ devido à dificuldade de se localizar, com precisão, o segmento linfático alterado em exames de imagem⁵. O insucesso também ocorre pela tendência dos pacientes com LIP apresentarem segmentos alterados extensos^3,5.

Em 1998, Persic et a lrelataram um caso de ressecção cirúrgica em um paciente de 14 anos com linfangiectasia intestinal diagnosticada com treze meses de vida. Seu tratamento foi refratário à dieta com TCM por vários anos. Realizou-se laparotomia e ressecção de 305cm de intestino com espessamento palpável com anastomose término-terminal dos cotos. Após a cirurgia, seus sintomas desapareceram, a perda intestinal de proteínas diminuiu e os níveis séricos de proteínas e imunoglobulinas estabilizaram num nível um pouco abaixo do normal. Aos 20 anos de idade, com dieta normal, ele permaneceu livre de sintomas por algum tempo e cresceu normalmente. Entretanto, ainda apresentava edema importante na perna esquerda e um pouco na perna direita³⁷.

Em complicações como ascite quilosa ou quilotórax de repetição, algumas cirurgias com shunt têm sido feitas com resultados variáveis^3,5. Ainda em 1998, Lee et al descreveram um caso de ascite quilosa extensa em um lactente de seis meses com LIP, tratado com shunt peritônio-venoso. Após alguns meses, houve nova recidiva do quadro e realizou-se nova laparotomia com desbloqueio do shunt com solução de heparina. No pós-operatório, seus sintomas diminuíram e houve melhora no status nutricional do paciente³.

A melhor terapia para linfangiectasia intestinal continua sendo a suplementação com TCM. Há melhora do bem estar geral, rápida diminuição do edema e do número de evacuações na diarréia além do aumento do crescimento e peso dos pacientes^{3,4,5,6,9,18,19,20,21,24,32,38}.

Conclusões

A linfangiectasia intestinal constitui uma parcela das gastroenteropatias perdedoras de proteínas, podendo ser de causa primária ou secundária. O diagnóstico mais preciso se dá pela biópsia de intestino delgado e a terapêutica é preferencialmente dietética.

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