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The
Electronic Journal of Pediatric |
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ANOREXIA NERVOSA
Juliana Tiemi Saito1 & Ulysses Fagundes Neto2 Disciplina de Gastroenterologia
1 Especializanda “Vou passando, como a sombra que declina; sou atirado para longe, como um gafanhoto. De tanto jejuar, os joelhos me vacilam, e de magreza vai mirrando a minha carne. Tornei-me para eles objeto de opróbrio; quando me vêem, meneiam a cabeça”. Salmos 109:23-25 Introdução Os transtornos alimentares são caracterizados por comportamento alimentar anormal e distorções cognitivas relacionadas com alimentação e peso, que resultam em efeitos adversos no estado nutricional, complicações clínicas e prejuízos à saúde (1). Constituem síndromes comportamentais, cujos critérios diagnósticos têm sido amplamente estudados nos últimos 30 anos. São descritos como transtornos e não como doenças por terem etiopatogenia desconhecida. As duas principais entidades nosológicas são: anorexia nervosa e bulimia nervosa 2. A terapia nutricional e a psicoterapia constituem duas partes conjuntas do tratamento dos transtornos alimentares. O cuidado desses pacientes envolve a perícia e dedicação de toda uma equipe multidisciplinar 1. Fundamentos históricos Etimologicamente, o termo anorexia deriva do grego “an-”, deficiência ou ausência de, e “orexis”, apetite. Também significa aversão à comida, enjôo do estômago ou inapetência. As primeiras referências a essa condição surgem com o termo “fastidium” em fontes latinas da época de Cícero (106-43 aC.) e vários textos do século XVI. Já a denominação mais específica “anorexia nervosa” surgiu com William Gull a partir de 1873, referindo-se à “forma peculiar de doença que afeta principalmente mulheres jovens e caracteriza-se por emagrecimento extremo[...]” cuja “falta de apetite é [...] decorrente de um estado mental mórbido e não a qualquer disfunção gástrica[...]”. Atualmente o termo “anorexia” não é utilizado em seu termo etimológico para “anorexia nervosa”, visto que tais pacientes não apresentam real perda de apetite até estágios mais avançados da doença, e sim uma recusa alimentar deliberada, com intuito de emagrecer ou por medo de engordar 3. Durante a Idade Média, as práticas de jejum foram compreendidas como estados de possessão demoníaca ou milagres divinos. Bell, em 1985, relata o comportamento anorético realizado por 260 santas italianas aparentemente em resposta à estrutura patriarcal a qual estavam submetidas, e conhecido como “anorexia sagrada” 3,4. A anorexia contemporânea é estabelecida no contexto cultural dos dias de hoje. As propagandas desempenham um papel importante na cultura de consumismo, resultando na “cultura da magreza”. Embora não se possa afirmar que a atual concepção de anorexia nervosa esteja relacionada aos casos de “anorexia sagrada”, sentimentos e crenças das santas, alguns paralelos são evidentes: ambas não toleram as conseqüências do “comer”, ambas representam “estados ideais”: beatitude na Itália medieval e magreza no ocidente atual 3,4. Existe preocupação a respeito da mídia no desenvolvimento da imagem ideal de um corpo magro. A freqüente exposição de imagem do corpo perfeito de atores, músicos e modelos em televisão, filmes, revistas e internet, leva a uma insatisfação pessoal 5. Critérios diagnósticos Os critérios para o diagnóstico de anorexia nervosa, de acordo com o DSM-IV são: perda de peso e recusa em manter o peso dentro da faixa normal (≥85% do esperado); medo mórbido de engordar mesmo estando abaixo do peso; distorção da imagem corporal ou negação da gravidade de sua condição nutricional; amenorréia por 3 ciclos consecutivos. Pode ainda ser dividida em 2 subtipos: restritivo (dieta e exercícios apenas); compulsão periódica/purgativo (presença de episódios de compulsão e/ou purgação além da dieta, exercícios) 2,6. Segundo o CID-10, a anorexia nervosa caracteriza-se por: perda de peso e manutenção abaixo do normal (IMC ≤ 17,5 kg/m²); perda de peso auto-induzida por evitar alimentos que engordam; medo de engordar e percepção de estar muito gorda(o); distúrbio endócrino envolvendo o eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal (amenorréia em mulheres e perda de interesse e potência sexuais em homens) e atraso do desenvolvimento puberal. Vômitos auto-induzidos, purgação e uso de inibidores do apetite e/ou diuréticos podem estar presentes 2,7. Epidemiologia Nas últimas décadas, tem-se verificado um crescimento importante dos transtornos alimentares, principalmente nos países ocidentais desenvolvidos. Em alguns deles, estatísticas apontam para uma incidência variável de 0,5 a 5% entre os adolescentes, constituindo-se em verdadeiro problema de saúde pública. Aproximadamente 90 a 95% dos acometidos são do sexo feminino, e a faixa etária de maior risco situa-se entre os 15 e 25 anos de idade 6. A anorexia nervosa é uma condição com considerável morbidade e mortalidade que é estimada em afetar 1% de jovens mulheres e adolescentes, segundo a Associação Americana de Psiquiatria de 1994. Desnutrição grave, devido à restrição alimentar, contribui para o desenvolvimento de significantes conseqüências metabólicas e físicas, incluindo amenorréia e perda óssea 8. É predominante na etnia branca e em classe social alta 9,10. Etiologia Os transtornos alimentares têm etiologia multifatorial, ou seja, são determinados por uma diversidade de fatores que interagem entre si de modo complexo, para produzir e, muitas vezes, perpetuar a doença. Os fatores predisponentes individuais incluem traços como obsessividade, perfeccionismo, passividade e introversão. Há uma associação entre anorexia nervosa e transtornos da personalidade obsessiva-compulsiva e transtornos da ansiedade. A tendência à obesidade pode ser fator predisponente, mediado por uma tendência a fazer dieta. Abuso sexual leva a vulnerabilidade a transtornos psiquiátricos em geral, sendo um fator de risco não-específico. 5,9,11 Fatores hereditários incluem estudos genéticos, em concordância em torno de 55% em gêmeos monozigóticos e 5% em gêmeos dizigóticos. Esses achados sugerem uma significante hereditariedade na anorexia nervosa (9). Em outro estudo, parentes de primeiro grau de indivíduos com anorexia nervosa apresentaram uma chance 11 vezes maior de desenvolver o transtorno do que parentes de indivíduos saudáveis 11. Como fator sócio-cultural, o padrão de beleza veiculado pelos meios de comunicação pelo convívio social parece exercer um efeito marcante sobre as mulheres, levando ao ideal cultural de magreza (4,11). Pertencer a um grupo de profissionais como atletas, bailarinas, modelos e nutricionistas reforçam a demanda por um corpo muito magro, aumentando o risco para os transtornos alimentares 11. Algumas doenças físicas podem representar um motivo para o desenvolvimento de transtornos alimentares, ou podem estar associados a ele. Ricca e cols., em 2000, descreveram um estudo de dois casos de mulheres que tinham anorexia nervosa e doença celíaca. O primeiro recebeu o diagnóstico de doença celíaca antes do diagnóstico do transtorno alimentar. No segundo caso, o diagnóstico de doença celíaca seguiu o de anorexia nervosa 12. Manifestações clínicas O exame de um paciente com transtorno alimentar baseia-se na avaliação do estado nutricional e das complicações decorrentes principalmente das práticas purgativas. O exame inclui uma investigação detalhada das alterações relacionadas com a redução do peso corporal, do padrão alimentar atual, da freqüência e da gravidade dos métodos de purgação e da intensidade da prática física 13. Devem-se afastar causas orgânicas de desnutrição como tumores do sistema nervoso central, doenças consumptivas, síndromes de má-absorção intestinal, doenças do colágeno, hipotireoidismo, fibrose cística, diabetes mellitus e infecções, antes de se iniciar a terapêutica psiquiátrica e nutricional. São também bastante freqüentes a não inserção social, a dependência financeira, os problemas sentimentais e familiares, a depressão, a obsessão e as compulsões 6. É essencial para o diagnóstico de anorexia nervosa, uma perda de peso abaixo de 85% do esperado. O indicador nutricional mais empregado em adolescentes e adultos é o índice de massa corporal, calculado pela divisão do peso (kg), pela altura (m) elevada ao quadrado e expresso em kg/m². Para adultos maiores de 20 anos, um índice de massa corpórea menor que 18,5 kg/m² é considerado desnutrição e um índice de massa corpórea menor ou igual a 17,5 kg/m², diagnóstico para anorexia nervosa 1. Nos pacientes com menos de 20 anos, é necessário comparar, segundo idade e sexo, o valor do índice de massa corpórea com tabelas de referência do National Center Health Statistics (NCHS). Nesse grupo, classifica-se como portador de desnutrição o paciente com índice de massa corpórea abaixo do quinto percentil para idade e sexo 6. Além da perda de peso, são freqüentes as alterações na composição corporal dos pacientes. A massa corporal de gorduras costuma estar muito reduzida, acarretando grande diminuição das reservas energéticas e prejudicando o metabolismo dos hormônios. Os métodos utilizados para estudo da composição corporal são: a medida das pregas cutâneas e a impedância bioelétrica, que é um método não-invasivo e de baixo custo 6. Os sintomas físicos encontrados na anorexia nervosa incluem uma alta sensibilidade ao frio, causada por diminuição da capacidade de termorregulação e pela má perfusão periférica 6,9. Podem ocorrer sintomas gastrointestinais como constipação e sensação de plenitude pós-prandial, decorrente do jejum prolongado. Isso leva à demora do esvaziamento gástrico, diminuição da motilidade intestinal, que pode alternar com diarréia, pelo uso de laxantes 1,6,9,13. A hipotensão arterial pode ser encontrada em até 85% dos pacientes com anorexia nervosa, com pressão arterial menor do que 90mmHg/60mmHg, e resulta do estado de depleção crônica de volume circulante, expressando-se clinicamente com tonturas, hipotensão ortostática e síncopes 1,6,9,13. A amenorréia deve-se à combinação de uma disfunção hipotalâmica, perda de peso, stress e exercícios excessivos. Pode preceder ou ser concomitante à perda de peso, podendo persistir até a recuperação de um peso mínimo saudável 1,9,13. Dores ósseas devem ser valorizadas, pois podem corresponder a fraturas causadas por osteopenia e osteoporose 6. Ao exame físico encontra-se pele seca, sem brilho e, por vezes, recoberta por uma camada fina de pêlos (lanugo). A diminuição dos caracteres sexuais secundários e a perda do contorno do quadril e nádegas são outros achados comuns da anorexia nervosa. Os pêlos e cabelos encontram-se ralos, finos e opacos, muitas vezes quebradiços e avermelhados (típicos da desnutrição). As unhas podem se encontrar quebradiças e com crescimento lento, favorecendo o aparecimento de onicomicoses. Mãos e pés frios são decorrentes da hipotermia. A bradicardia, com freqüência cardíaca menor do que 60 batimentos por minuto está presente na maioria dos pacientes, causada pela diminuição do metabolismo basal, como adaptação à privação de energia. Catarata, atrofia do nervo óptico e degeneração da retina podem também acompanhar a inanição 1,6,9,13. Os exames laboratoriais apontam para a hipercolesterolemia, pela redução dos níveis de T3 e da globulina carreadora de colesterol e ou da diminuição da excreção fecal de ácidos biliares e colesterol. Quarenta por cento dos pacientes com anorexia nervosa apresentam uma elevação do colesterol total, à custa de LDL-colesterol. A hipoglicemia pode ocorrer após jejuns prolongados e cerca de 56% dos pacientes anoréticos apresentam glicemia menor que 70 mg/dl. A alteração do eixo hipotálamo-hipófise gonadal, com diminuição dos níveis de hormônio luteinizante, folículo estimulante e estradiol, resulta em um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico, conduzindo irregularidade menstrual e amenorréia. Esse mecanismo pode ser relacionado a concentrações anormais de neurotransmissores cerebrais, principalmente da serotonina. Várias alterações eletrocardiográficas podem ser encontradas na anorexia nervosa: intervalo QT prolongado, baixa voltagem do complexo QRS, alterações do segmento ST. As ondas T e U podem estar presentes devido a distúrbios hidroeletrolíticos, como hipomagnesemia e hipocalemia. Os pacientes com anorexia nervosa apresentam risco de desenvolvimento de morte súbita, principalmente se há hipocalemia e hipoalbuminemia com prolongamento do intervalo QT. Os achados hematológicos incluem anemia e leucopenia 9,13. Uma das importantes complicações da anorexia nervosa é a osteopenia e osteoporose. Em 50% das pacientes, a densidade mineral óssea está a mais de dois desvios padrão abaixo do normal. A má nutrição reduz a formação nova de osso, que associada à puberdade atrasada decorrente da redução do estrogênio endógeno, ao hipercortisolismo, à diminuição da ingestão de cálcio, proteínas e vitamina D, favorecem a queda da densidade mineral óssea, levando a uma diminuição ou suspensão do crescimento ósseo linear. Quando a anorexia nervosa ocorre na fase precoce da puberdade, pode causar osteopenia ou até mesmo osteoporose irreversível, favorecendo a ocorrência de fraturas patológicas 1,9,13,14. Terapia nutricional O objetivo do suporte nutricional é o de recuperar peso, normalizar o padrão da dieta, recuperar a percepção de fome e saciedade e corrigir as alterações biológicas causadas pela desnutrição. Para que os objetivos sejam alcançados, a proposta deve ser a de recuperação de peso, evitando-se utilizar os termos “ganho de peso” e “engordar” 6,15. O padrão dietético encontrado nas pacientes anoréticas é de ingestão alimentar baixa em calorias e nutrientes em geral, quando comparados a controles. Além disso, costumam não ter regularidade para suas refeições, com grande variabilidade de padrões dietéticos 15. O registro alimentar tem sido um método preciso para avaliar a ingestão alimentar, o que comprova Hadigan e cols., em um estudo no ano de 2000 (8). Nesse estudo, a ingestão calórica diária observada foi de 1.289kcal ± 150kcal e em mais da metade das pacientes verificou-se ingestão de vitamina D, cálcio, folato, vitamina B12, zinco, magnésio e cobre abaixo da Recommended Dietary Allowance (RDA, 1989). A oferta calórica inicial deve ser de 30 a 40 kcal/kg/dia, que fornece cerca de 1.000 a 1.660 kcal/dia, promovendo ganho de peso entre 200 e 500 g por semana. A seguir, a oferta deve ser aumentada gradativamente até 100 cal/kg/dia, até que o peso ideal seja atingido 6. A suplementação de cálcio deve ser realizada, de 500 a 1.500 mg/dia, para promover o aumento na densidade óssea 1,6. É preciso tomar cuidado com a síndrome da realimentação, que é caracterizada por hipofosfatemia grave e súbita, quedas súbitas de potássio e magnésio, intolerância a glicose, hipocalemia, disfunção gastrointestinal e arritmias cardíacas. As reservas de fósforo provocam depleção durante a fase de desnutrição e catabolismo 15. Na fase de realimentação, ocorre afluxo celular de fósforo com hipofosfatemia grave 6. Quando as metas de ganho de peso não são atingidas ou os pacientes não conseguem se alimentar por via oral, passa-se a discutir a alimentação por sonda nasogástrica, que deve ser reservada a casos graves e refratários ao tratamento. Nesses casos, os objetivos se mantêm e os cuidados para não se promover ganho excessivo de peso devem estar presentes 6. A nutrição parenteral total restringe-se aos casos em que o paciente está em estado nutricional grave, com potencial risco de vida. Esse tratamento resulta em um bom ganho de peso e um relativo período de recuperação. Outras vantagens são um incremento no aporte calórico, nutrientes, vitaminas e minerais dentro de um curto período, sem envolvimento direto de alimentos. Por outro lado, pode ser perigosa, porque muitos pacientes sofrem de fortes fobias de ganho de peso e qualquer intervenção pode ser recebida com resistência e sabotagem 6,16. Tratamento psiquiátrico Engloba a psicoterapia individual, que tem como objetivo promover a compreensão do processo de recuperação nutricional, recuperar e fortalecer a auto-estima; a psicoterapia familiar; e uso de fármacos, como antidepressivos (clomipramina, amitriptilina e fluoxetina) e antipsicóticos (pimozida e sulpirida) 17,18. Critérios para internação hospitalar São considerados critérios clínicos para internação: ganho menor do que 75% do peso esperado; índice de massa corpórea abaixo da faixa de 13 a 14 kg/m²; presença de alterações hemodinâmicas, hidro-eletrolíticas e metabólicas importantes, como hipotensão arterial grave, bradicardia, hipotermia, hipoglicemia e hipocalemia. Além disso, as alterações físicas indicativas de ameaça imediata à sobrevivência do paciente, como disfunção cardíaca, renal ou hepática, sintomas de desidratação e desnutrição grave são também critérios para internação. Além das situações clínicas, a decisão de hospitalização deve ser baseada em fundamentos psiquiátricos e comportamentais, que incluem: presença de comorbidade psiquiátrica grave, como depressão e transtornos de personalidade; risco elevado de suicídio e auto-agressão, com ideação e planos suicidas evidentes; colaboração inadequada ao tratamento, gerada por famílias ausentes ou incapazes de promover apoio ao paciente; falta de engajamento da paciente às orientações ambulatoriais; fatores geográficos, no caso de pacientes que residem em localidades mais distantes, dificultando o acesso ao tratamento ambulatorial 9,19,20. O tratamento domiciliar, porém, encoraja os pacientes, com um senso de responsabilidade sobre o tratamento, eliminando o estigma social e trauma relacionado a uma hospitalização psiquiátrica, e a possibilidade de reabilitação dentro da sociedade, família e o meio ambiente do paciente 16. Prognóstico A proporção de pacientes que se recuperam completamente é modesta. Uma boa parte continua a ter problemas com a imagem corporal, transtornos alimentares e dificuldades psiquiátricas 6. Um pior prognóstico é associado com uma idade mais tardia do diagnóstico da doença, história de distúrbios neuróticos ou de personalidade e distúrbios na relação familiar e prolongada duração da doença 21. A taxa de mortalidade associada com anorexia nervosa é de 5,9 a 10%, principalmente devido a doenças cardíacas e suicídios 8. Conclusão A anorexia nervosa constitui uma doença complexa. Para ser eficaz o tratamento desses pacientes, a interação de toda uma equipe multidisciplinar é imprescindível. Bibliografia
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